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Seprafilmä在大腸直腸外科手術上的應用

大腸直腸外科 金台明醫師

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一百多年前，Bryant首先提出一件在移除卵巢囊腫後所發現的由腹內沾黏導致的嚴重腸阻塞病例。從那時起，有關術後沾黏導致腸阻塞的報告即持續增加中。20世紀前期，英國的腸阻塞病例有7%是因沾黏而起。在全球各地進行的腹部手術次數增加，讓沾黏導致腸阻塞的病例比例同時提高。Moss與McFerridge在1934年指出，美國腸阻塞病例有27%是由沾黏引起，當時最常見的腸阻塞病因是絞扼性疝氣(strangulated hernia)，佔47%。目前在未開發的國家，絞扼性疝氣仍是腸阻塞的首要原因。1994年間，美國因沾黏剝離術(adehesiolysis)而入院的病例有303,836件，主要是在消化道及女性生殖系統，平均住院天數為9.7天，醫療成本及醫師花費達13億3千萬美元。 沾黏可分為後天或先天兩種，後天類又可分為發炎與術後兩種。這些沾黏的成因與發生率尚不清楚，先天與發炎造成的腸阻塞較少，主要都是術後引起的。沾黏形成過程始於纖維蛋白腹內滲出物因受創湧出的時候，滲出物在腹腔內留下纖維蛋白。多纖維蛋白的血凝塊於受創3小時內在鄰近內臟形成纖維蛋白沾黏(fibrinous adhesion)。在腹膜完整的情況下，纖維蛋白沾黏將被溶解。如果腹膜受傷，纖維沾黏則留存下來，被新的血管和纖維細胞組織起來，形成纖維性沾黏(fibrous adhesion)。更新的研究發現，人體腹膜的胞漿素原活化作用(plasminogen activation)在腹膜受到擦傷後即減少。多纖維沾黏溶解倚靠的不在於腹膜是否完整，而是足夠的胞漿素原活化作用。當活化作用在受創、發炎、或缺血後減少，纖維蛋白沾黏得以維持，並進而形成纖維性沾黏。 預防沾黏形成傳統上有四種方法，分別是一、手術技巧的改善，二、儘量控制發炎，三、腹腔灌洗，及四、隔開會沾黏的表面。前三種的效果有限，第四種所使用的隔離物亦不理想(如INTERCEED和GOR-TEX SURGICAL MEMBRANE)。Seprafilma是美國Genzyme公司開發出來的一種薄膜、無菌、合成、可吸收的沾黏阻隔膜，其成份是sodium hyaluronate(HA)與carbosymethycellulose(CMC)，在使用後24-48小時後會形成凝膠狀，並存留7天，而後被身體吸收，並在28天內排出體外。美、日經多中心人體試用於婦產科及大腸直腸外科之手術，證實預防沾黏成效顯著。目前已經在美國、歐洲、加拿大廣泛使用，效果甚佳。本科於去年三至十月亦曾用於十位病患(7男3女，年齡：29-83歲)身上，共二十片，其中三位因疾病自然死亡無法追蹤，七位中的三位再做剖腹術，兩位關閉暫時性結腸造口時用腹腔鏡檢查正中腹部切口，發現沾黏輕微甚至沒有沾黏。 沾黏改善可朝兩個方向發展，首先是預防在任何腹部手術後幾乎都會形成的初期沾黏。此時利用胞漿素原活化劑溶液也許能預防沾黏，但可能性微乎其微。目前能做的是遵循Ellis所列的腹部手術基本原則，將創傷降至最小，並助長「無害」沾黏在網膜形成，而非小腸部位。再來則是在處理沾黏腸阻塞時預防沾黏再發。同樣地，利用胞漿素原活化劑溶液也許是解決的方法。Seprafilma是目前唯一證實可以預防沾黏的用品，值得在腹腔手術使用。