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如果要進行新的診斷或治療，請至醫院由醫師親自看診**
 胸腔鏡微創手術---
治療早期肺癌的新趨勢
漏斗胸
肺癌: 肺癌治療與新知 手術方法 手術之預後 手術併發症
食道癌:食道癌的外科治療 食道癌及肺癌術前評估
淺談氣胸
胸部創傷
煙害防治
一失足成千古恨---上消化道之腐蝕性傷害
重症肌無力 : 心有餘而力不足
重症肌無力之外科治療
影像胸腔鏡手術 (VATS)
一次成功的院際移植合作及雙肺移植
胸腔物理治療—深呼吸訓練
胸腔鏡微創手術---
治療早期肺癌的新趨勢
高雄榮民總醫院
胸腔外科
湯恩魁
醫師
(發表日期:
98.9.1)
肺癌手術的標準方式，除將病變的肺葉切除外，還要做淋巴結的廓清，主要目的是要取得確切的病理分期。胸腔鏡微創肺葉切除手術對早期肺癌病患而言，最大的好處是手術傷口變小、疼痛減輕了；其次是恢復比較快，病患大多能在術後一週內出院。但這項手術初期並非能被大家所接受，原因如下：（1）之前認為以胸腔鏡微創手術做早期肺癌的根除性手術是不夠徹底的，覺得對腫瘤是否拿的夠乾淨，淋巴腺清除是否完整，是有存疑的。（2）由於這是仍是一項較困難的手術，因為肺葉切除手術一定須要分離肺動脈、肺靜脈後，將其打斷，再將肺葉取出，稍有不甚就有可能會大量出血。如此的話，以內視鏡手術會不會更危險。
不過，這些考量因素會隨著外科醫師的經驗，微創手術熟練度，幾乎都可以克服。以我們自己的經驗為例，早在民國八十年初即引進胸腔鏡微創手術設備，發展胸腔鏡微創手術。在今年四月至六月，以胸腔鏡微創手術做早期肺癌的根除性手術，就完成了十例，病人大多在術後一週左右順利出院。
以胸腔鏡微創肺葉切除手術的優勢：
1、
手術傷口變小：微創手術傷口僅需二個約1~
1.5公分
和一個約4
-6公分
的傷口。而傳統開胸手術傷口長在20~
30公分
，它必須打斷胸壁上的肌肉，甚至有時候還必須打斷肋骨。這樣讓病人在胸壁上造成一個很大的創傷。
2、
術後疼痛明顯減輕：胸腔鏡微創手術的優點之一是減輕了患者術後的疼痛，減少了患者術後止痛藥物的使用劑量和使用時間
。這與微創手術不必撐開肋骨有直接關係。
3、
肺功能和活動能力的比較：由於不切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，與常規開胸手術相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者術後肺功能和活動能力恢復均優於常規開胸手術。
4、
縮短胸管放置時間和住院時間。
但並非所有適合手術的肺癌病患均適用胸腔鏡微創手術，如果腫瘤超過
五公分
、明顯的縱膈腔淋巴腺腫大、肋膜粘黏嚴重、腫瘤太靠近肺動脈、肺靜脈、主要支氣管者，則建議使用傳統開胸手術，才能安全完整的做肺癌根除性手術。
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漏斗胸醫療新知
胸腔外科主治醫師
林鴻生
(發表日期: 98.9.1)
※何謂漏斗胸
漏斗胸是一種較為常見的先天性胸廓畸形，患者的胸前外觀呈現不正常凹陷，有如可盛水之漏斗狀，因而得名。
漏斗胸乃由於患者的肋骨與肋軟骨不正常生長所造成，因而將胸骨往胸腔內側推擠，縮小了胸腔容量。確切發生原因目前仍不明確，少部分有家族史。患者常於孩童時期開始即發生胸骨下端凹陷的情形，隨著年齡的增加，凹陷的速度與程度均無法預測。在青春期時，由於骨骼生長快速，凹陷會更加快速且明顯，並且因左側胸腔有著心臟支撐，右側凹陷情形會逐漸較明顯。
※漏斗胸的影響
胸壁凹陷畸形，對生理方面的影響最明顯者，在於因胸腔容積的減少而損害了心臟與肺臟的功能，對於患者日常活動的影響雖不明顯，但會自覺不耐於持久而激烈的運動。肺功能檢查上亦可發現患者的肺活量較正常人為少，而心臟超音波中會顯示患者有僧帽瓣脫垂及心室填充不足的現象；至於心理方面的影響最大者，在於患者常因胸廓畸形而不敢與他人有較親密的接觸，造成社交上的心理障礙。
※漏斗胸的外科治療
漏斗胸的外科治療目標在於修正患者的胸廓畸形外觀、減少心理障礙，同時改善心臟及肺臟的功能。傳統的手術方法是將凹陷變形的肋軟骨完全切除，保留肋軟骨膜，以便軟骨再生，並重新固定胸骨的位置，藉以矯正畸形；近年來則採用微創手術（納式手術）法，乃完全不打斷肋軟骨及胸骨，藉著胸腔鏡的輔助，改經由小型切口置入矯正鋼板，將內凹的胸骨及肋骨向外撐出，調整肋骨及胸骨生長方向，等經過大約兩年以上時間，胸骨已定形之後，再次進行手術，將矯正鋼板由原先的切口取出。與傳統手術方式相較，新式手術的傷口較小，手術時的失血量較少，傷口疤痕較不明顯，適用的施術對象年齡範圍亦較廣，接受手術的患者及其家屬均甚感滿意。
※結語
本院胸腔外科是目前少數施行漏斗胸微創手術的醫療院所之一。而漏斗胸如能早期發現、及時治療，矯正效果將較為良好，也更能避免患者從小便因畸形外觀而出現心理障礙。因此為人父母者宜對孩童的胸廓外觀多加注意觀察，切莫錯過最佳的手術時機。
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淺談氣胸
(彰濱秀傳醫院院長 許宏基 ) (發表日期: 88.6.1,審閱日期:98.6.5)
什麼是氣胸?肋膜腔位於胸腔由壁層肋膜層和臟器肋膜層構成，肋膜腔正常情況下是不含空氣的密閉的潛在性體腔。任何原因空氣進入肋膜腔，造成肺塌陷的一種胸腔疾病通稱為氣胸。臨床上可從沒有症狀到發生胸痛、呼吸急促，甚至呼吸衰竭的嚴重急症。氣胸依據形成原因可分為幾大類：
- 原發性自發性氣胸：年輕人因上肺葉之肺小泡自發性破裂所致。
- 原發性繼發性氣胸：肺部本身之其他疾病(如慢性阻塞性肺病。氣喘。肺炎。肺結核。肺癌等)導致易於破裂導致氣胸產生。
- 外傷性氣胸：多因車禍或其他原因導致胸部撞擊所致，可能合併有肋骨骨折或氣管撕裂傷。
- 醫原性氣胸：指醫療行為所造成之氣胸，包含肋膜積液抽取，肋膜或肺組織之切片檢查，支氣管鏡檢及上腔靜脈導管置入術，都有機會造成。
- 月經性氣胸：和子宮內膜異位症相關之氣胸，是一種比較少見疾病。
臨床上，一般人最常見而需要外科手術的情况是原發性自發性氣胸，是指在沒有外力因素情況下自然發生。病灶大部分位於肺尖部位的肺小泡自行破裂，而導致肺部空氣逸入肋膜腔所致。一般好發於二十歲至三十歲的年輕成人，男女的比率約四至六比一，抽菸也是導致罹患此病的高危險因子。而肺小泡形成的確切原因則不明，一般認為與成長過程中，肺部有小部分成長發育不正常。至於肺小泡如何會無緣無故的破裂，或許一般人可能會以為如劇烈運動或咳嗽有關。根據統計大部分的患者氣胸發作時，都正處於休息或日常生活狀態，沒有特定的誘發因素。
原發性自發性氣胸的臨床處置，包括有觀察、胸管引流及手術治療等幾種方式，
觀察：用於第一次發作，而且沒有症狀，範圍小於20%，後續追蹤的胸部X光片，沒有繼續擴大。可等待其自行吸收，約需壹至兩個禮拜。若給予高濃度的氧氣，可縮短吸收時間。
胸管引流術：肺部塌陷範圍較大或有繼續擴大，必須插上胸管，接胸腔引流瓶，治療成功率約70-80%。不適合手術的氣胸患者，可用胸管引流術再加上化學性肋膜沾黏固定。
手術治療 : 是最有效降低再發的治療方法。找出這些造成氣胸的病灶將其切除，並再加上肋膜粘黏術，期使肋膜腔完全粘黏，使氣胸不致再發。通常手術後，我們可控制復發率在百分之五以下。
事實上，原發性自發性氣胸經觀察及胸管引流等保守治療後，復發的機率很高，平均可達約四分之一以上，尤其是復發患者，更有超過一半以上的復發機會。
目前治療氣胸由於手術方式的的演進、麻醉技術的進步、以及胸腔內視鏡的引進，手術治療已經是一種安全、高成功率的治療方式。由於氣胸急性發作未能及時診治而進展成壓力性氣胸，則可能阻絶了循環及呼吸系統，甚至危害生命的可能。我們建議原發性自發性氣胸患者，如有再次復發患者、或者胸管引流持續空氣逸漏、兩側性的氣胸或者因居住地偏遠、工作性質特殊而不方便即時就醫者，皆應接受手術治療。
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胸部創傷
( 劉淵元 高雄榮民總醫院急診部外科)(發表日期: 93.10.15,審閱日期:98.6.5)
由於交通工具的發達及各種意外事件頻傳，胸部創傷發生的機率非常的高。在所有致死的外傷統計中，胸部創傷排名第二，約佔四分之 一；另有四分之一的死亡傷患合併有胸部創傷。三分之二的胸部創傷死亡發生在到院兩個小時之內，而呼吸衰竭及休克是造成胸部外傷患者死亡的主要因素。這些狀況有部分可用簡易的急救步驟來解除，從而避免不必要的死亡。一般而言，需要手術治療的胸部鈍傷只佔10%，胸部穿刺傷則為15%到30%。百分之八十五的胸部創傷只需胸管引流即可處置妥當。
胸部創傷的範圍廣泛，由外而內可限於胸壁及肋骨，也可能牽涉到胸腔內的心肺及大血管甚至食道及橫隔膜。由於胸部在呼吸循環功能的維持，扮演重要的角色，主要的胸部創傷多以呼吸窘迫或休克來表現，皮下氣腫，沒有呼吸聲，氣管偏移，頸靜脈擴張，以及無法做有效的換氣等症狀，進而造成立即的生命威脅。我們把常見的胸部創傷分類 :
- 胸壁的創傷:為最常見的傷害包括單純的挫傷，肋骨骨折，胸骨鎖骨甚至肩胛骨的骨折。大部分的病人只需止痛就可以。若是第一至第二的肋骨骨折，則表示患者已受到嚴重胸腔創傷，應提高警覺特別注意相關之創傷（特別是胸主動脈破裂）發生的可能。連伽胸是指因多處肋骨骨折，隨著病人的呼吸胸壁呈現不規則的起伏，使人無法進行有效的呼吸換氣,常需要呼吸器支持處理。
- 肺及肋膜的傷害: 肺挫傷( pulmonary contusion)因外力造成肺間質的水腫或出血，使氣體交換出現困難；氣胸（pneumothorax）（也就是氣體出現在肋膜腔內），乃導因於鈍擊或外物刺入所造成之胸壁或肺臟之裂傷，可因大量氣體堆積造成影響血液循環或是對側肺部換氣的張力性氣胸 ( tension pneumothorax)。血胸（Hemothorax）（也就是肋膜腔積血），氣胸及血胸可用胸管插入處理,若有持續及大量的出血表示有厲害的肺部撕裂傷常需開胸處理。
- 氣管及食道的傷害: 氣管及支氣管受傷同時存在的症狀有：皮下氣腫、咳血、血氣胸、以及呼吸窘迫。以胸管插入處理後常有持續及大量漏氣的現象。食道的傷害不易立即發現，若傷及氣管即食道, 需開胸手術進行修復。
- 心臟的傷害: 心肌挫傷（Myocardial Contusion)發生於百分之二十之胸部鈍擊傷患者,。嚴重的甚至造成急性心肌梗塞，心臟瓣膜受傷，心臟破裂等嚴重傷害。通常是穿刺傷較易造成的心包囊填塞，典型症狀所包含的Back's之徵象（Beck's triad）（頸靜脈擴張，心音模糊，低血壓）需緊急開胸或引流處理。
- 胸部大血管的傷害: 大部分的病人在傷害發生後即死亡。 大動脈修補手術，必須在診斷確定後儘快進行，且大數患者需接受人工血管區替代手術。
明瞭胸部外傷的生理變化機轉，及時的辨識各類型胸部外傷，採取適當的緊急處置。維持氣道通暢及呼吸循環的功能，即時的送醫才能挽救病人的生命。
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煙害防治
(急診部主治醫師周宜平) (發表日期: 93.10.15,審閱日期:98.6.5)
自古以來，抽煙似乎和人類有著相當密切的關係。如今，抽菸已經成為社會中的一個次文化，常常聽到某些人誇口：「我吸了一輩子的香煙，也沒有生什麼病！」，或是：「某人從來不抽煙，還不是照樣得了肺癌！」。其實說這些話的人，均屬於特殊案例，因為就公共衛生學的角度，抽煙和健康的危害是絕對密不可分的。
香菸裡含有數十種成份，其中最為人所熟知的有尼古丁、一氣化碳、刺激物、致癌物等。尼古丁會刺激腎上腺使得心跳加快，血管收縮、血壓上升，另一作用促進血小板凝集產生細小動脈阻塞，促使血管硬化，加重高血壓以及心臟血管疾病，例如心肌梗塞或中風，或使得肢體末端血液循環不良而造成組織壞死（柏格氏症）等。香菸燃燒常處於不完全燃燒的情況，一氣化碳相對濃度提高，易與血紅素之結合，相對的含氧量就減少，容易造成精神不振，活動力減慢，而且容易疲勞的現象，因此造成慢性堆積後，造成相對缺氧狀態。由香菸產生的刺激物，使得正常呼吸道腺體不斷增生，表層細胞結構及纖毛運動變差，使異物不能有效排出，長期之下，便造成慢性阻塞性肺疾病。吸煙與癌症的關聯，在許多大型研究都發現明顯相關，雖然致癌物的機轉尚不明瞭，但確會造成身體許多基因的初級變化，即有可能生癌症。目前已知由如肺癌、喉頭癌、咽頭癌、食道癌等可能因吸菸直接或間接產生。另外香菸燃燒過程會產生二手菸，懷孕時吸菸或吸入二手菸易導致死產、新生兒死亡率增加、新生兒出生體重較輕等現象。吸菸確是百害而無利、害人害己、等於是在燃燒生命。
根據世界健康組織（WHO）表示， 90%吸菸者是在青少年時期開始學會吸菸，常一吸菸後連續長達20年以上而且不易戒除。青少年多因好奇、消除緊張、反抗權威、模仿、朋友間的勸菸，認為吸菸是代表成熟等因素，踏出了錯誤的第一步，染上吸菸的惡習，卻不知道愈年輕吸菸，愈容易致癌。目前許多青少年喜歡流連MTV、KTV、迪斯可舞場這些香菸充斥的場合，往往在煙霧瀰漫的氣氛下，嚴重戕害青少年身心健康。吸菸是損人又不利己的行為，青少年應該拋開這可怕的殺手，而培養正當健康的休閒活動及正確調適心情的方法。
菸害防治，最重要的是避免香菸與青少年有面對面的接觸，因此不論電視、電影、大眾傳撥媒體，對於香菸的廣告、吸菸的鏡頭，都應該有所限制，未滿十八歲者、不得吸菸，販售香菸之商店、檳榔攤，不得供應菸品予未滿十八歲者，並於入口或明顯處張貼「法律禁止販售香菸予末滿十八歲者」之標示，各公共場所、密閉式之公共運輸工具、電梯間、製造儲存或販售易燃爆裂物品之場所及其他經由中央主管機關公告之場所，均應禁煙並明令罰責。
戒菸的方法很多，可藉由以下的方式：
（一）公開宣稱戒菸決定，並尋求親友的支持與鼓勵。
（二）除去會引起吸菸慾望的物品。
（三）打破固定吸菸的習慣。
（四）多喝水、多洗澡，飯後刷牙漱口，穿乾淨無菸味的衣服。
（五）飯後不要閒坐，可到戶外散步，做深呼吸或活動筋骨。
（六）用筆取代手持香菸，或以咬蔬菜切條(芹菜，胡蘿蔔)取代嘴中含菸的習慣。
（七）生活力求規律，減少緊張，勿使自己太忙，太勞累，避免製造吸菸提神之 理由。
（八）避開會吸菸之場所。
戒菸後會產生一些戒斷症候群，如頭暈、頭痛、失眠、便秘、胸口悶、咳嗽產生之不安，注意力不集中等種種之不適，這些症狀時好時壞，因人而異，它們代表身體正由菸害中復原，只要放鬆心情，堅定意志，利用種種戒菸要領，通常數週內可恢復正常。
遵守。
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一失足成千古恨---上消化道之腐蝕性傷害
(胸腔外科主治醫師 湯恩魁) (發表日期: 94.3.1,修訂日期:98.1.2)
台灣最常見之腐蝕性食道及胃之傷害之原因，莫過於清潔劑之吞食，其中又以無煙鹽酸及通樂（強鹼）最多。大部份病人是吞服自殺，小部份是小孩誤食引起。除了上述兩種酸鹼外，其他常遇到的有魔術靈、漂白水及包粽子用的鹼水。
腐蝕劑的種類及作用：
食道腐蝕性傷害是指吞下了具腐蝕性的物質，可能是強酸（如硫酸、 鹽酸、醋精）引起組織的凝結性壞死（ coagulation necrosis ），此類傷害沒有鹼性腐蝕物質 那麼深，所以較不會引起急性食道穿孔但仍有可能造成次發性穿孔和狹窄（ stricture ）。 強鹼（如鹼水、濃來蘇液、 石碳酸、 濃氫氧化鈉液）引起的液化性壞死（liquefaction necrosis ）的話，傷害較深甚至可能食道壁全層（ full-thickness ）都會波及也較易有急性穿孔。其它如一些鈕扣型電池或工業用溶劑等都可能造成此類的腐蝕性傷害。 濃度愈高的藥劑當然對粘膜的傷害愈大，另外接觸時間愈長波及的範圍也會擴大。
臨床症狀
症狀與吞食的腐蝕劑種類、型態有關。服用固態腐蝕劑者，口腔咽喉通常有嚴重灼傷，因痛難以下嚥而吐出，食道反少傷害。服用液態腐蝕劑者，液體流入食道及胃造成傷害，但口腔咽喉卻沒有多大損傷，病人的症狀有噁心嘔吐、吞嚥困難、流涎、腹痛。病人有胸骨後痛、背痛、僵直性腹痛情形，必須想到縱膈炎、腹膜炎的可能。喉嚨和會厭如受到傷害導致水腫和組織破壞，病人聲音沙啞，呼吸喘鳴及急促，這些症狀大都在24小時內發生。急性期潛伏期後漸進的吞嚥困難，顯示食道有了狹窄。
併發症
一般吞食酸或鹼後所造成的傷害之嚴重度，視各個物質之性質、強度及份量而有所不同。酸對細胞蛋白質產生凝固性壞死比較不會腐蝕至深層組織，它能引起胃的傷害較大。而鹼能產生一種液化性壞死，較能貫穿至深層組織，造成較大的傷害，而且它對食道的傷害較對胃的大。大量的強酸（多於180cc）或強鹼（多於80cc）會引起食道穿孔、氣胸，縱隔腔炎、胃、十二指腸穿孔、腹膜炎，進而引起腹內其他臟器之灼傷。小量酸鹼初期能使食道、胃潰瘍、水腫及出血，後期（超過一個月）食道及幽門狹窄。時間久了則可能引起橫膈疝氣、食道逆流及甚至食道癌（二○至四十年後），而漂白水及其他較弱之清潔劑主要引起黏膜水腫。
治療
1. 早期之治療：危及生命的症狀像休克、呼吸道阻塞應優先處理。絕對禁食、 由靜脈給予充分的水份及營養並給予抗生素。上呼吸道阻塞可能需要插管或緊急行氣管切開術，由臨床症狀 X光和身體檢查，來判斷有否食道和胃穿孔，如懷疑穿孔須立即作腹部或胸部探查術，手術發現壞死或穿孔則行食道切除術，胃切除術及頸部食道造廔，如波及到臨近器官亦須行切除術，像脾臟、胰臟切除。
2. 亞急性期之治療：度過急性期接受保守療法的病人開始常是進食，由水à流質à半流質à軟食，依序依忍受程度給予。如有吞嚥困難情形，嘗試以擴張術治療，擴張術仍無效時，安排上消化道造影檢查，如係食道狹窄，須先作胃或空腸照廔術以便灌食，將來再作食道重建術，如係胃幽門或竇部狹窄阻塞則行繞道手術。
3. 晚期的治療：
在食道有廣泛性持續性狹窄：需經常作食道擴張術或擴張術無效的情形下，食道重建手術有其必要，一般在服食腐蝕劑後六個月施行。這種手術是利用腸胃道的一部分拉上來取代因狹窄而閉鎖的食道，一般採用胃、空腸或結腸。
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胸腔物理治療—深呼吸訓練
(胸腔外科專科護理師 吳思樺) (發表日期: 94.3.1,修訂日期:98.1.2))
胸腹腔手術麻醉後常見合併症是肺部併發症，其中又以肺擴張不全、肺炎為最常發生，當併發症出現時，嚴重可能危及生命；因此爲預防術後合併症之發生，通常在手術前需會診專業呼吸治療師，來教導病患做深呼吸及咳嗽訓練，以降低手術後併發症的發生。
何謂深呼吸?
呼吸動作是藉由橫隔的放鬆與收縮，所達到的一種被動運動。深呼吸則是肋間肌的收縮及放鬆將胸廓舉起而達到的呼吸運動。由於深呼吸動作可引起手術傷口牽扯疼痛，導致患者常拒絕做深呼吸，因此這種運動對於胸腹腔手術後之病人，是很難達成的。加上術後初期肺功能通常會比術前肺功能下降約一半以上，因此更易導致術後肺部併發症的發生。
如何預防肺部合併症之發生?
由於肺部合併症發生原因與(1)吸煙史、(2)手術後傷口疼痛、(3)肺切除後肺容積減少、(4)術後止痛劑使用抑制呼吸及降低咳嗽反射，使黏膜清除痰液能力減低等多種因素，造成肺部合併症發生。醫師為評估患者是否適合接受手術及預估術後肺功能，除了基本的身體評估，如：年齡、吸煙史、營養狀況、痰液……等外，在術前通常會照射X光片、肺功能檢查；若病患有合併其他肺部疾病，如：慢性阻塞性肺部疾病、氣喘或呼吸衰竭缺氧時，可能需抽取動脈血作氣體分析；同時會診專業呼吸治療師教導病患如何執行深呼吸及咳嗽訓練，以預防術後肺部合併的發生。
 如何使用〝誘發呼吸訓練器﹙簡稱coach﹚〞?
 爲了比較手術前後肺功能的差異，及了解病患是否可達到術前肺功能，通常是使用一種可誘發呼吸的訓練器，在吸氣時利用浮標的升起來顯示吸入的空氣量。通常大部分的患者術前可吸至1500ml~2500ml以上，但由於術後傷口疼痛或肺切除後肺功能降低等因素，而無法達到術前的標準，此時利用coach，藉由視覺回饋鼓勵病人做深呼吸運動，並希望患者於術後初期可達到術前一半以上，並逐日恢復。但須注意之呼吸技巧則為慢慢深吸氣，摒住呼吸2~3秒(儘可能使浮球維持在中央)，然後慢慢吐氣，每小時作5~10次，但須以病患情況及體能而執行。因術後約需3~6個月才完全恢復，故建議術後3個月內仍可執行此運動。
胸腹部手術最常見的併發症是肺擴張不全及肺炎，透過有效的誘導式深呼吸訓練，將可有效降低併發症的發生，以確保手術的成功及病患的健康。
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人生不一定要當「最好」
但一定要懂得讓自己「更好」
不一定要登峰造極
但一定要懂得讓自己保持在進步的狀態
肺癌治療與新知
(胸腔外科主治醫師 湯恩魁) (發表日期: 97.4.1,修訂日期:98.1.2)
肺癌依病理組織型態可分成兩種主要類型，非小細胞肺癌及小細胞肺癌，這是根據在顯微鏡下細胞型態而分的。每種肺癌的生長和擴散方式不同，治療也不相同。
· 非小細胞肺癌：通常比小細胞肺癌常見，約佔肺癌病人的百分之八十五左右，這類肺癌病人的治療原則為「早期發現，早期切除」。較晚期的病人則常用化學治療、放射線治療或開刀切除，作混合治療。非小細胞肺癌有三個主要的類型，它們的命名是依據發生細胞種類而分，有鱗狀細胞癌、腺癌及大細胞癌。
· 小細胞肺癌：比非小細胞肺癌少見。原則上，小細胞肺癌因有分裂快惡性度高、容易轉移、對抗癌藥物反應佳等特性，一般以化學治療為主。
肺癌：誰是危險群？
過去的研究發現數個肺癌的致病因子，包括吸菸、環境暴露、空氣污染、肺部疾病等，其中以吸菸影響最大。
肺癌的症狀
早期的肺癌病人通常無特殊症狀，最常見的是咳嗽、咳血、胸痛、呼吸困難、發燒或體重減輕、全身倦怠等，其中以咳嗽及咳血最為常見。
肺癌的治療
肺癌的治療視許多的因素而定，包括肺癌的型態（非小細胞肺癌或小細胞肺癌）、疾病的分期和病人的全身健康狀態。許多不同的治療和治療的組合被用於治療肺癌。
小細胞肺癌的治療
小細胞肺癌擴散極快，在許多個案當疾病被診斷出來時，癌細胞已經擴散到身體其它部位。為了治療遍及全身的癌細胞，醫師大多是用化學治療。放射治療則是用於治療肺部或以轉移至其他部位的腫瘤（例如：腦部）。
非小細胞肺癌的治療
非小細胞肺癌可以有很多方法治療，治療的選擇主要依疾病的程度而定。
外科手術是這類肺癌最主要的方法。有些腫瘤因它的大小或位置而無法開刀（無法行外科切除），有些病人則是因其它的內科疾病而不能手術。放射治療和化學治療可用於減緩疾病的進展和症狀控制。
· 手術治療：用開刀除去癌細胞。外科醫師視肺癌的部位而決定手術的型式。包括：
1. 節狀切除術或楔狀切除術（Segmental resection or wedge resection）：只除去一小部份的肺。
2. 肺葉切除術（Lobectomy）：肺部左側有兩個分葉，右側則有三個分葉；切除一個肺葉為肺癌手術最常用術式。
3. 肺切除術（Pneumonectomy）：切除一側的肺臟。
· 化學治療：是用抗癌藥物殺死遍及於全身的癌細胞。甚至癌症已從肺部切除，但是在附近組織或身體其它地方還是存有癌細胞。化學治療可以用來控制癌細胞的生長或減輕症狀。大部分的抗癌藥物是經由靜脈注射，有些經由口服；因此，需要在大靜脈植入人工血管，作為長久靜脈化學治療使用。化療的藥物選擇除考慮細胞型態外，尚需取決於病人的身體狀況，肝、腎功能等等; 若病人真的一般狀況不佳，有時支持性療法反而能讓病人有較好的生活品質。
· 放射治療：通常稱放療或電療，是用高能量放射線去殺死癌細胞。放射治療只針對局部作治療，因此，也只影響此部位之癌細胞。放射治療可使用於手術前使腫瘤萎縮或手術後去破壞治療後治療區殘留的癌細胞。
· 標靶治療 :標靶療法與上述的全身性化學治療不同，它是針對表皮細胞生長素受體（EGF-R）加以阻斷，直接命中癌細胞，減少正常組織的傷害，如「艾瑞莎」或「得舒緩」。 Gefitinib (Iressa) 「艾瑞莎」 是此類藥品中第一種上市的。患者之中以女性、腺癌、不抽菸和亞洲人等族群的療效較好，使用此藥的效果比較好。另一種 Erlotinib (Tarceva) 「得舒緩」 ， 從96年6月1日起，已納入健保給付用藥，對於先前已使用過化學療法，但仍局部惡化、或轉移的非小細胞肺癌病人，可以作為第三線用藥的另一選擇。
肺癌治療的新趨勢「個人化藥物治療」 基於疾病分子生物學的知識，目前醫學界正致力於新肺癌治療模式，即所謂的「個人化藥物治療」之方向，同時考慮病人體能狀況(全身情況)，臨床 (或病理) 分期 和肺癌細胞的病理類型，加以病理組織免疫組織染色法檢測特定的活化性基因變異者，在治療之前已知道對那種藥物反應較好，選擇最適合的藥物，進一步提昇療效，並降低副作用。例如，研究發現有 EGFR 突變者、女性、腺癌、不抽菸和亞洲人用 Iressa「艾瑞莎」 療效較好。
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肺癌之手術方法
(台中書田醫院胸腔外科蘇建銘主任)(發表日期: 87.4.1)
外科手術是目前醫學上各種治療肺癌方法中具有可治癒(curative)的不二方法。在台灣，約有四分之三的肺癌病患因病情的蔓延或併存嚴重的內科疾患，或肺功能不足等病況而無法接受手術治療。對於第一、二期的非小細胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer)的病患，接受手術治療則有較佳的存活預後，五年存活率分別可達60%及40%。
手術方法則是經由第五肋間的切口(長約20~30公分)打開胸腔後，切除腫瘤及其所在的肺葉組織，並清除同側肺門、支氣管旁及縱膈腔的淋巴腺群。切除範圍分為肺葉部份切除(楔形切除)，單一或雙肺葉切除或全肺切除。手術的死亡率約為3%到10%。
近年來因胸腔鏡及其附屬器械的引進，本科已發展出胸腔鏡微創手術(Minimally Invasive Surgery)，可經由迷你傷口來施行肺葉切除手術，範圍的大小需視腫瘤的位置、鄰近侵犯的範圍及病患術前的肺功能而定，可施行部分肺切除但可以增加肺功能不足病患的手術可切除率(Operability and Resectability)，及縮短住院日數，亦可減少因開胸手術引起的傷口疼痛及肩關節活動不適等優點。
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肺癌之手術之預後
(台北榮總外科急診主任 黃睦舜) (發表日期: 87.4.1)
肺癌手術後的預後主要和術後病理分期TNM分類最有關聯，一般以5年存活率來評估，T1N0M0約70% 5年存活率，T2N0M0約60% 5年存活率， T1N1M0約50% 5年存活率，但任何T N2M0也就是有N2淋巴結轉移者則約只有不到30%存活率。也就是說，腫瘤本身(T)越大、有淋巴結(N)轉移者，預後愈差。若腫瘤旁邊有衛星似的病灶者，預後亦差，5年存活率大約只有20%。亦有人認為鱗狀細胞癌比腺狀細胞癌預後佳，腫瘤位於週邊比靠近肺門佳，位於肺上葉比肺下葉佳。
至於接受肺葉切除和一側全肺切除後的比較，接受較小的肺葉切除5年存活率(60%)比全肺切除(20%)較佳。故非必要，儘量不要接受一側全肺切除。至於有同時施行胸壁切除者，若為T3N0者亦有35% 5年存活率。至於較困難的肺最頂端胸入口的肺癌 (Superior sulcus lesion) ，若能切除，亦可有40% 5年存活率。故能開刀切除仍是肺癌病患最佳選擇。
但是手術後縱然有加上各類化學和放射線輔助治療法(adjuvant therapy)，仍然可見復發造成治療失敗，大多在術後兩年內便發生。復發的癌細腫瘤可於局部(local recurrence)或遠處(distant metastasis)，遠處轉移主要在腦、骨頭、肝和對側肺內。至於復發T1N0約30%，T2N0約40%，但N2淋巴結分期者則有更高局部復發率約80 %，故N2者一般都建議必須接受放射線治療。 另外最令人擔心的是隱密性的轉移(Occult Metastasis)，大約有10%病患於接受開刀時認為無轉移，但術後卻快速復發，主要是由於此種隱密性轉移，尤其於腺狀細胞癌者更是容易發生。對於此種微小早期隱藏性轉移，有人建議儘早施行各種癌化學和放射線輔助治療法會有幫忙。
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肺癌之手術併發症
(胸腔外科王仲陽醫師,現為安盺診所院長)(發表日期: 84.4.1)
所謂「一將功成萬骨枯」，一個外科醫生的養成中，不可能沒有碰到併發症。肺癌的手術是相當大的手術，林林總總的併發症，手術前如麻醉引起的心律不整、吸入性肺炎。插管時引起的傷口和過敏性休克等不勝枚舉。本篇所著重的是開胸手術及肺切除所引起之併發症。
開胸手術引起的併發症：
(A) 疼痛：
有傷口就會有疼痛的問題。而且開胸手術可能是所有手術中最痛的一種。開胸不僅皮的傷口大，大塊的肌肉要被分斷，經常肋骨要截斷或骨折，術後又常要強迫患者做深呼吸及咳痰。隨著呼吸牽扯到這些受傷的組織，如果疼痛的問題無法克服，只能以痛不欲生來形容，從而影響患者去痰的能力，導致氣管及支氣管被痰阻塞、肺塌陷、肺炎、呼吸衰竭等等一系列更嚴重的併發症因而產生。因此，術後我們通常會給較強烈的止痛藥。術中我們也會建議患者裝上脊髓外疼痛控制導管(Epidural Pain Control)，效果不錯。
通常急性疼痛在一周後便逐漸減輕，但有些患者在數月後仍會感覺疼痛，通常是延著開胸的肋間往前傳遞，而在前胸壁 覺得有麻木及刺痛感，不過此類的問題並不大，只有極少數人會發生不成比例的疼痛。此時最重要的問題是發現傷口底下有化膿或軟骨的發炎。如果沒有上述情形，給予適當的疼痛療法即可。
(B)感染：
傷口感染在開胸手術發現的比例不高。統計約在6%以下，本院大概僅在1%到2%之間。免疫不全、肥胖、糖尿病、毒癮者、使用類固醇及接受化學治療者的感染率會較高。如果開胸前有發燒或其他部位感染者，通常手術會延期，因為感染的比例會升高至三倍左右。手術前後例行會給予抗生素至手術後的二到四天。一旦傷口有問題，勤換藥便可改善及解決傷口的感染問題。
如果長時間的換藥仍無法使傷口癒合，此時便必須考慮到肋骨的骨髓炎或肋軟骨的軟骨炎之可能性。肋骨的骨髓炎很少發生，因為肋骨的血液循環是很豐富的。軟骨的血液循環較差，也較容易發生軟骨炎。此種的併發症一旦發生，徹底的清創，尤其是感染部位的軟骨要全部移除，適當的引流和抗生素，癒合通常不是問題。
(C)傷口裂開及疝氣：
胸腔的傷口繃裂少見，但可能會致命。造成的原因有傷口感染、營養不良、癒合不良等。完整得胸腔是構成呼吸的一個必要條件，胸腔的傷口一旦繃裂，胸腔內的肺臟直接和外界的空氣接觸，會造成嚴重呼吸困難。其原理和「連枷胸」有些類似，會造成患側的肺臟在該屏障的時候卻塌陷。如果只有肌肉曾分開而皮膚完整，會有明顯的皮下氣腫、紫疳、呼吸困難及酸血症。X光會顯示肺葉的塌陷。如果胸壁的傷口完全分開，情況會更嚴重而需要立即的緊急外科手術。
(D)神經的損傷及症狀：
(A)肋間神經的損傷：這是常見且必然的損傷。有些胸外的醫師例行在開胸手術時截斷肋間神經、血管及肌肉，因此在肋間會有麻木感，尤其是前胸壁處。有時在神經的斷端會長出神經瘤，造成患者的疼痛不適。及少數情形會拉扯肋間神經，在進脊髓處的硬脊膜(Dura)撕裂造成脊髓液外漏和頭痛。腦膜炎是較少發生的。此一類併發症大多可在保守治療下成功，極少數需要神經外科的手術治療。
(B) 長胸神經及胸背神經的損傷：此二神經當做高位及腋下的開胸若受損傷，會造成肩夾骨(Wing of Scupula)上揚的變形，此一類併發症大多無法治療
(C)膈神經麻痺：膈神經支配兩側橫膈，而橫膈肌的運動支配了60%的呼吸運動。單側麻痺會降低20%的肺活量及最大呼氣容積(Forced expiratory volumn)，雙側麻痺在開胸手術較少見，也較易造成呼吸衰竭，甚至需要長期呼吸器的支持及氣管切開等。
(D)臂神經叢麻痺：臂神經叢主要是壓迫到C8-T1的神經根，會造成上肢的麻木疼痛，甚至手無法舉起。正中剖胸過度拉扯胸骨會造成第一肋骨壓迫到臂神經叢的下支。但常常是因為手術中長時間手臂過度伸展的關係。只要長時間的觀察，通常會自行痊癒，不用手術治療。
(E) 脊髓缺血及癱瘓：開胸引起之癱瘓非常少見，尚停留在病例報告的階段。主要的原因是因為止血填塞止血棉導致出血倒流至脊髓內造成壓迫。
(D)血管的併發症：
在正中開胸手術可發生內乳動脈的動靜脈廔管，一般無明顯症狀，也不易造成心臟衰竭。肋間動靜脈廔管則更少見，通常也不需治療。
(E)乳房不對側：
在後側開胸時引起結疤組織會牽扯乳房形狀，在青春期前也會造成發育不良。是故，我們手術的切口，盡量避開乳房的組織。
肺切除引起的併發症：
(1) 心律不整：
有很多的原因造成心律不正常。疼痛、緊張、壓力、水分攝取不夠、缺氧都會造成心跳加速，手術中過渡刺激節律點，迷走神經的損傷，術數後右心室負荷增加，組織間質及肺水腫，都是潛在造成心律不整的原因。年齡較大者(超過70歲)比年輕者容易發生。做全肺切除者發生率又較肺葉切除者高。總發生率由3%到30%都有人報告。表現的形式以心房顫動和心室上頻脈為上，心室節律的改變則較少見，大部份發生在手術的第二日或第三日。治療以藥物治療為主，如毛地黃，很少需要手術治療或者心臟節律器。
(2) 心臟脫位：
心臟脫位是心臟離開縱膈腔後掉入胸腔之意，此唯一少見但要命的併發症，死亡率將近50%。手術中如果有部份心包磨的切除，尤其在側位時，患者在咳嗽、姿勢改變、或在正壓呼吸、或因全肺切除造成負壓，都有可能使心臟掉入胸腔而卡住，造成進出心臟的血液均阻塞。患者在臨床上出現休克、頸動脈曲張，胸部X光可見到心臟的移位。此類患者瘁死的多，很少能以手術挽回。預防勝於治療，再開胸手術如有心包膜的切除，盡量以人造的心包膜將之關閉，要不就將心包膜大大的切除，讓心臟進得來也出得去避免卡死。
(3) 肺扭轉及壞死：
肺扭轉是整個肺葉旋轉了180度，支配他的血管及氣管也因此而扭轉不通。接下來會變成肺的梗塞和壞死。最常發生的情況是在肺葉切除後，如右上肺葉、切除後的中肺葉最常見，次之是在右下肺葉切除及左上肺葉切除。
它的診斷要靠臨床上高度的警覺性，一旦病人發生呼吸困難，聽診時無呼吸音，立即的X光檢查發現肺無法膨脹，此時臨床醫生應馬上安排軟式支氣管鏡檢查便可確立診斷。一旦有肺扭轉立即手術是必須的。但話說回來，預防勝於治療，本科在手術中如已懷疑有扭轉的可能性，通常會在肺的邊緣縫幾針，如將中肺葉和下肺葉固定在一起，以避免單獨中肺葉的扭結。數後例行立即照X光檢查也是必須的。
(4) 肺塌陷：
肺塌陷恐怕是術後最常發生的問題。一般的原因是由於痰或呼吸道的分泌物阻塞了支氣管，後續呼吸會越來越費力，缺氧，及呼吸衰竭等，感染肺炎的機會也較高。
臨床上如病人有呼吸困難、心跳加速、缺氧，而聽診時可聽到患側囉音及呼吸音降低，大片的肺葉塌陷時甚至聽不到呼吸音。肺塌陷在X光的表現有一定的形式，有經驗的醫師通常可一眼看出他的變化。
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食道癌的外科治療-高雄榮總經驗
(前高雄榮總胸腔外科主任 許宏基,現任彰濱秀傳醫院院長)(發表日期: 95.4.1)
簡介
食道癌是一個高度惡性的疾病，好發於老年人。多數以吞嚥困難及體重減輕為臨床表徵，早期診斷少見。環境條件對於食道癌的發生是一重大的因素。醃漬的蔬菜，燻肉內的亞硝酸含物及食物內微量元素鋅，鉬的缺乏有相當的關聯．在西方國家煙，酒的食用亦是重要的原因、流行病學呈地區分布，在亞洲有一帶狀的高發生區．每十萬人發生率從美洲男性男人的20，中國河南的160，到哈薩克的540。
病人及方法
從1990年11月到1994年12月共有176位食道癌患者到本院胸腔外科就診．胃賁門癌並不包含在內．年齡分布從48到84歲，平均為67.22。其中男性174人,女性2人。所有病人均接受完整的術前檢查，包括食道攝影，鏡檢及切片，核子掃描，及胸部電腦斷層。手術的最佳選擇為傳統開胸食道切除，經胸骨下以胃重建，少數肺功能較差者以不開胸食道切除行之．依術後之病理報告再給與化學藥物或放射治療。
結果
176位病人的全部切除率為51.1%,只有90例接受完整的手術。鱗狀上皮癌有162例佔95%。腫瘤好發位置以胸部中，下段為多(71.7%)。不能開刀者的原因為遠處轉移，惡性體質，或拒絕手術。
依據世界癌病組織分期，手術病人53位為第III,IV期．對於手術及不能手術的平均存活為:22.98月及13.63月，這種差異在統計上有意義。對於不同時期癌症，第I,第II,第III期的存活分別為20.91，25.05,21.77個月，這在統計上看不出明顯差異。第IV期的存活2.03個月就有別於其它期(p<0.05)。分析腫瘤大小(T)，或淋巴轉移(N)，對於存活並沒有影響。
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食道癌及肺癌術前評估
(專科護理師 張昭惠) (發表日期: 97.4.1)
根據2006年行政院衛生署統計，癌症為國人十大死因之首，其中肺癌、食道癌分居第一、第九位，就其症狀、各項檢查內容分述如下。
肺癌常見之症狀包括：慢性咳嗽，咳血，食慾不振，體重減輕，胸痛，呼吸困難，疲倦等，整體五年存活率約14﹪。術前檢查包括：
1. 痰液細胞檢查: 在顯微鏡下觀察痰液中看是否能發現癌細胞。
2. 胸部X光: 通常腫瘤大於一公分以上即可由X光片上發現。
3. 電腦斷層攝影: 可確定腫瘤的部位、有無侵犯淋巴結、及是否有肝臟或腎上腺轉移，是肺癌分期的重要依據。
4. 支氣管鏡檢查: 可確定腫瘤位置,範圍,並作組織切片以確定診斷。
5. 超音波或電腦斷層攝影導引經皮穿刺切片檢查: 藉著超音波或電腦斷層定位後，取得組織切片。
6. 肺功能檢查: 評估是否能接受肺部切除手術。
7. 骨或腦等部位的掃描檢查是否有轉移情形。
而典型的食道癌症狀為漸進性吞嚥困難及體重減輕。由於食道具有彈性，因此癌症初始的症狀並不明顯，往往等到腫瘤大到阻塞食道，以致食物哽咽在食道或進食後隨即發生嘔吐時才驚覺不對勁。其他常見的症狀如：吞嚥疼痛、不明原因的長期咳嗽或聲音沙啞、不明原因的喝水嗆到或是反覆罹患肺炎等。食道由於缺乏漿膜層及擁有豐富的淋巴系統，故一旦有癌症形成，容易侵犯到鄰近器官及遠處轉移，所以整體預後不佳，五年存活率約只有10-20﹪。術前檢查包括：
1. 初步的檢查以食道鋇劑攝影為主，若有食道腫瘤的顯影，則需借助食道內視鏡取得生檢組織做確切的病理診斷。
2. 食道癌的影像檢查還包括胸部(包括上腹部)電腦斷層攝影。
3. 食道超音波內視鏡檢查等，可以使食道癌分期更為精確。
4. 全身骨骼核醫掃描：排除癌症骨骼轉移的可能性。
5. 若病患的食道癌位於食道的上三分之一或食道的中段，則支氣管鏡檢必需列為例行檢查項目，以排除食道癌侵犯氣管或同時併發肺癌之情況。
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心有餘而力不足---淺談重症肌無力症
(胸腔外科住院醫師 張耀文) (發表日期: 97.4.1)
簡介
重症肌無力症是一個自體免疫性神經肌肉疾病,常是在神經科門診診斷出來，可發生在任何年齡層，女性最常見為20-30歲，男性50-60歲。運動神經會釋出一種神經傳導物質稱為乙醯膽素，乙醯膽素與肌肉上的乙醯膽素接受器結合後，產生足夠的電位變化引起肌肉運動，當身體的免疫系統產生不正常的抗體去攻擊乙醯膽素接受器，造成接受器減少而導致傳導障礙及肌肉無力， 目前認為產生不正常抗體的淋巴細胞源自胸腺。
症狀
肌肉無力跟容易疲憊,病人會覺得眼皮下垂、複視、口齒不清、吞嚥困難、手腳無力，早上起床時情況還好，到了下午就變差，在充足休息後又會改善,常有好好壞壞的現象,若影響到呼吸肌可以發生呼吸衰竭造成重症肌無力危象而需要插管跟呼吸器治療。而一些狀況像感染、懷孕、某些抗生素可以加重病情。
診斷方式
1.病史與臨床症狀，病人都應接受胸部電腦斷層檢查，以排除胸腺瘤或其他胸腺腫瘤的可能。
2.注射藥物,可以在很短的時間看到症狀改善.
3.肌電圖
4.偵測病人血清內乙醯膽素受體的抗體。
治療
1. 抗乙醯膽鹼脢藥物:俗稱大力丸，可減少乙醯膽素被分解，增加乙醯膽素的濃度。
2. 免疫抑制劑：主要是壓抑不正常的淋巴細胞，但有潛在的毒性及副作用，使用要非常小心。
3. 血漿置換術：急性呼吸衰竭,或重症病患胸腺切除術前準備需使用血漿置換術.不過大量使用血漿有其潛在的感染問題。
4. 外科治療：從1939年實行第一例胸腺切除後，胸腺切除術就成為一種被廣泛接受用來治療重症肌無力的有效方式。手術方式則有經胸骨胸腺切除、經胸骨擴大胸腺切除、內視鏡胸腺切除、經頸部胸腺切除、經頸部加經胸骨切開胸腺切除等等,本院常施行的是經胸骨胸腺切除,手術目的就是要將胸腺跟周圍異位的組織切除乾淨.約五到八成病患在術後症狀會有明顯改善.而何時需要手術目前仍有爭議,不過在近期的報告有共識的是年輕且發病期短的病患手術可以有很好的結果,不過胸腺切除術目前仍是治療重症肌無力的最有效方式之一
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重症肌無力之外科治療
(前高雄榮總胸腔外科主任 許宏基,現任彰濱秀傳醫院院長)(發表日期: 88.4.1)
簡介
重症肌無力是一種後天的毛病，由於神經及肌肉交界處乙醯膽胺接受器的減少而導致傳導障礙及肌肉無力。重症肌無力在神經系統內屬於較少發生的疾病，其發病率每十萬人口約在0.5至5人之間。但估計真正的病人約在此數的2至3倍仍未被診斷出。發病年齡可從新生兒到70, 80歲老人都有。好發於40歲以下的女人(男女比為1:3~1:4). 在40歲以後的發生率男女相同。依統計此病的發生率並無地域之差異 。
臨床表徵
重症肌無力是神經肌肉傳導的異常，其症狀就是肌肉無力。通常肌無力都呈現好好壞壞的現象。通常以腦神經所支配的肌肉最常受影響，其中以眼球外肌及顏面肌無力最常見。病人多呈現眼臉下垂及複視等現象。多數病人是由眼科醫生或整型外科醫師所診斷出。甚至有病人因眼臉下垂而去割雙眼皮。如果侵犯到吞嚥或呼吸肌肉則會造成吸入性肺炎或呼吸衰竭。肌無力大多侵犯近端的運動肌，臨床上會造成步伐不穩或抬臂、舉腿爬樓梯等困難。最嚴重的病患才會顯現遠端的肌無力。臨床上百分之九十的病人眼球外肌無力初次發作一年內即會發展成全身症狀或停留於眼球外肌無力。臨床分類依Osserman分類如下(表1)
表1. Osserman重症肌無力的臨床分類
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小兒型
新生兒型
幼年型
大人型
第I類 (局限於眼球外肌)
第II類全身型，A:無吞嚥、呼吸肌受損 ,B:侵犯吞嚥、呼吸肌
第III類，急性猛暴性的全身型
第IV類，末期或第II類兩年以上
第V類，早期即出現明顯肌肉萎縮臨床診斷
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重症肌無重症肌無力的診斷有三種主要方式:
1.藥理學:Tensilon靜脈注射,可以在很短的時間看到客觀的症狀改善.
2.電氣生理學:慢頻(2-5Hz)的神經刺激可以見到肌肉反應於第3,4次刺激時有大於10~15的減弱.
3.免疫學:偵測病人體內對於乙醯膽鹼受體的抗體。
臨床上多半合併兩種或三種測驗以確定重症肌無力之診斷。
治療
重症肌無力的治療依方法可以分為下列幾種:
1. 抗乙醯膽鹼脢藥物(mestinon)可增加病人的肌力,但有無法避免之副作用,嚴重時會有腹痛,拉肚,心悸,頭昏，嘔心及眼口鼻呼吸道分泌物增加,心搏過慢,瀕尿等等。此藥是治標而不是針對乙醯膽鹼受體來治療。病程仍持續進行。
2. 免疫治劑: 包括類固醇,azathioprine及環孢靈等藥物。其有效機轉可能是經由免疫T淋巴球之抑壓而導致乙醯膽鹼受體的抗體減少所致。此類免疫治劑在臨床上有強大的副作用及毒性，使用上需非常的小心。
3. 血漿置換術: 血漿置換術用於重症肌無力的病患處理有相當重要的地位。急性呼吸衰竭,或胸腺切除術前準備或手術後呼吸器之停用均需使用血漿置換術。此處置對於穩定病程之患者無效，而且大量使用血漿有其潛在的感染問題。
4. 胸腺切除術， 自1939年Blalock首次施行胸腺切除術以來，手術切除即佔了很重要的地位。依統計結果手術治療的效果遠勝於藥物治療。手術治療的病人經長期追蹤有89%會獲得臨床改善(包含32%完全治療),而內科治療者只有32 %獲得改善。而Maggi及Papatestas等人更將手術伸展到眼球外肌無力患者也獲得很好的結果。近期的報告也強調對於年輕、發病時間短的病患早期手術之良好結果。
本院的經驗
高雄榮總胸腔外科自 1990年以來 因胸腺疾病而手術者共有60例。其中胸腺癌有13例、胸腺瘤有27例，肌無力而無胸腺瘤者20例。胸腺瘤患者中有兩例合併重症肌無力。此種疾病分佈和治療觀念有關。從我們早期在台北榮總的經驗得知手術治療重症肌無力和世界文獻報告一樣的好，但在南部推展起來卻異常的困難。其原因可能是民風較為保守，對手術之未知性及怕開刀而導致無法接受手術。本院之重症肌無力的胸腺切除人多半集中於1996及 1997 。 20例中兩例合併胸腺瘤，3例是局限於眼球外肌患者。除胸腺瘤外均可發現病理組織的胸腺增生。手術方法均採用正中胸骨切開法，我們相信這種手術方法可以更佳地清除胸腺組織。術前的準備，如果病人病況嚴重(臨床使用3粒/天以上的mestinon仍有無力症狀，或曾有呼吸衰竭者，我們會使用血漿置換術4-5次 ,(隔天) 於停止一天後接著手術。如果症況較輕者我們會使用solumedrol iv而直接手術。手術後之死亡病例沒有。而因手術後引起之呼吸衰竭者有兩例，經使用術後血漿置換術後均可脫離呼吸器而順利出院。
由文獻可知道手術後之症狀改善及緩解可隨著時間而慢慢增加。其原因可能是因為免疫T淋巴球有很長的半衰期。在本院的術後治療也分成兩群，一群術後就以mestinon臨床使用。另一群則於術後即開始使用類固醇。先使用 lmg/kg/day 先使臨床症狀達到緩解後再慢慢地將類固醇停用。這兩類病人由於手術後時間不長目前無法比較兩者之優劣。
結論
重症肌無力之胸腺切除是一個安全而可靠之手術。對於年輕女性且發症時間較短的病人其癒後非常良好。對於單純的眼球外肌無力及合併胸腺瘤患者也有相當好的結果。
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影像胸腔鏡手術 (VATS)
(前高雄榮總胸腔外科主任 許宏基,現任彰濱秀傳醫院院長)(發表日期: 88.4.1)
胸腔鏡早在1922年就由Jacobaeus發明使用，幾十年來胸腔鏡及縱膈腔鏡是胸腔外科醫師最常使用的診斷手術之一。早期的手術著重於診斷而缺乏治療之功能，而麻醉也多半使用局部麻醉。近年來由於廠商努力發展及醫師之配合使用 ，使得影像胸腔鏡手術 (Video Assisted Thoracoscopic Surgery簡稱VATS) 漸漸流行而大放異彩。最重要的是影像處理增強，有明晰且放大的視野而得以一窺胸腔之全貌，再加上雙內管氣管插管麻醉，可使單側肺完全消氣靜止。 另外廠家發明的Endo GIA及內視鏡縫合技術，使得肺臟之切除及縫合可在內視鏡下操作，將原本局限的診斷工具推進成治療手術工具。VATS的發展使胸腔外科的手術適應症，也隨著更改，舉例而言，如氣胸之手術及肺間質疾病之切片，已取代傳統之開胸手術。
VATS有那些好處呢 ? 1.由於手術傷口小，所以復原快可以縮短住院天。2.由於傷口小且不似開胸手術需切斷肌肉及肋骨，所以術後對肺功能之傷害極小，對於術前肺功能較差的病人有極大的幫助，也因此擴大手術適應症。3.手術疤痕小，向且較為美觀。4.刀口小所以手術後之疼痛也減少許多。
原則上那些病人適合VATS? l.適合於肺功能較差的高危險群病人，這當中包括有COPD的病人或有心臟毛病不適合開胸手術的病人。2.高度傳染的疾病，例如AIDS或是肝炎病人，由於傷口較少可以減少醫護人員之接觸而罹病。另外傷口較小也可降低此類免疫力差病人的術後感染。
VATS的適應症可分為診斷及治療兩方面，下面將分開敘述。
診斷適應症
甲、肋膜疾病
1.肋膜積水 2.肺結核 3.肋膜間質瘤
乙、肺臟疾病
1.間質纖維化疾病 2.肺部單一腫瘤
丙、癌病分期診斷
1.肺癌 2.食道癌
丁、縱膈腔疾病
1.轉移性淋巴腺 2.淋巴瘤
戊、心包膜疾病
l.心包膜切片 2.心包膜積水
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甲、肋膜積水
VATS對肋膜積水最有幫助，藉由影像幫助可以詳細檢查肋膜腔內之病變，減少以往盲目的肋膜穿刺檢查。VATS可以排除癌病轉移之可能，且可以打開肋膜粘連及積水分包(lobulation)而達到完全引流之目的。
乙、肺臟疾病
由於VATS的新發展使得經內視鏡縫合及切除變得可行。Endo GIA 的發明使肺臟切片變得簡單又安全。切除後自動縫合便出血及漏氣降到最低。且Endo GIA 目前國內健保已給付，使得手術可順利地推展。VATS之使用可對於肺的各葉仔細觀察，切片可分別惡性疾病，間質發炎或感染的存在。另外於小於 3公分大小的周邊肺部腫瘤也可以經由Endo GIA切除以獲得診斷。
丙、癌病分期
對於肺癌或食道癌術前之診斷極有幫助。如縱膈腔內較難診斷的ATS5,6(AP Window及Periaortic)或7 (Subcarinal)VATS可以很容易達到，或者當CT懷疑有對側淋巴結轉移時(N3)可以經由VATS來檢定，以避免不必要之開胸手術。VATS也可以排除縱膈或心胞膜之侵犯，同樣地可以減少不必要之手術。
丁、縱膈腔疾病
VATS可詳細檢視縱隔腔內之疾病，可以判斷腫瘤是否可以切除，或者切片是否為淋巴瘤，而避免胸骨正中切開術。
戊、心包膜疾病
VATS可以進行心包膜切片及對心包膜積水進行診斷。當然傳統心包胸骨下切開可以在局部麻醉下進行，但VATS可以獲得一個完整的視野，對於疾病的診斷有較大的幫助。
治療適應症
甲、肋膜疾病
1.肋膜固定術 (化學藥物或摩擦性) 2.肋膜剝離術 3.膿胸切除術
乙、肺臟疾病
1.氣胸及持續性漏氣 2.肺泡疾病 3.轉移腫瘤切除 4.少數高危險群的早期肺癌(T1N0M0)
丙、縱隔腔疾病
1.胸腺瘤切除 2.縱隔囊腫切除 3.後縱隔神經瘤切除 4.乳糜胸之處理
丁、心包膜疾病
l.心包開窗術治療心包積水 2.心包出血填塞治療
戊、交感神經切除術
1.手汗治療 2.狐臭治療 3.雷諾氏症候群 4.反射性交感神經肌肉萎縮
己、食道手術
1.迷走神經切除 2.食道失弛緩症肌肉切開術 3.良性平滑肌肉瘤切除 4.胃食道逆流手術
更、其它適應症
1.胸部外傷、血、氣胸之治療 2.橫膈破裂之治療等等
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甲、肋膜疾病
VATS在肋膜疾病佔有非常重要的角色，早已超越傳統的診斷角色而躍昇為治療的主角。對於再發的肋膜積水及膿胸的處理相當的方便。VATS可以將多重分隔的粘連打開，且可以對於擴張不全的肺葉行粘連剝離術。VATS更可將化學藥品或用器械摩擦來達到肋膜粘連的效果，致使肋膜腔關閉。
乙、肺臟疾病
VATS目前已是氣胸治療的主流，對於原發氣胸或再次發作的氣胸或是頑強的漏氣的病人都可以避免開胸手術，而對於常見的肺泡疾病也可以利用VATS來 切除。其它的利用如Watabayashi 等人利用亞格雷射來治療肺氣腫，或其它人利用自動吻合器Endo GIA 切除肺氣腫病變等等。
對於肺癌手術，VATS在此方面較有爭議，因為VATS對於淋巴廓清沒有傳統開胸手術來得徹底。但對於少數肺功能或心臟功能不良的高危險群的TlN0M0病人，VATS仍有好處。可以簡單的鍥狀切除或單純的肺葉切除行之。
丙、縱膈腔疾病
對於胸腺瘤及肌無力胸腺切除，VATS均應採保留之態度，因為對兩種疾病，手術都應達到全胸腺切除，以避免再發。如果病人是高危險群而行VATS，則應長期密切追蹤以防再發。
VATS對縱膈腔之囊腫如支氣管囊腫或心胞膜囊腫的切除相當有用。對於後縱隔的神經纖維瘤的切除也相當方便，但此腫瘤術前應用 CT或MRI 及骨髓攝影確定沒有啞鈴型(dumbell tumor) ，以免術後出血引起半身不遂。VATS對於乳糜胸的治療也可經由胸管的發現而夾住或縫合予以治療。
丁、心胞膜疾病
對於急性心胞膜填塞且只能使用局部麻醉的病人，胸骨劍突下引流仍然是最好的方法。如果病人情況穩定且可以接受全身麻醉，則VATS可以仔細的評估全貌，可以抽取、切片甚至行心包膜開窗術或心胞膜切除術。
戊、交感神經切除術
國外VATS交感神經切除術多使用於雷諾氏症候群或反射式交感神經肌肉萎縮，而國內多半使用於手汗症的治療。最近更使用於狐臭的治療，比老式背面交感神經切除更為簡便而安全。
己、食道手術
VATS便用於食道手術最近幾年才流行起用，它可以用來切除迷走神經，良性的平滑肌瘤，食道失弛緩症(Achalasia) 的肌肉切除(Heller's myotomy) 或對於胃食道酸逆流(GE Reflux)的抗逆流手術(Nissen's fundoplication)。對於食道癌的切除仍有爭議，且有不適當的地方。
更、其它部份
對於胸部外傷的氣胸、血胸、VATS有部份的適應症，例如大量的血胸或持續的氣胸，可利用 VATS加以診斷，而加以治療。或在懷疑合併橫膈破裂的也可以 VATS再以修補。
VATS未來的應用
目前有部份的醫師已使用VATS來行PDA(patent ductus arteriosus) 結紮。更有人利用VATS來行不整脈手術，或其它的心臟手術，包括瓣膜置換及血管繞道手術等等。
VATS在國內的情形
腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopic Cholecystechmy)目前是國內有給付的內視鏡手術。VATS交感神經切除則需報健保事前審查核可後才給付。面對VATS龐大的設備及 Endo GIA昂貴的支出，大大地限制住國內VATS的發展，當前最大的課題是儘早爭取健保給付，而非讓VATS停留於手汗症治療的地步(註:自96.1.1起,胸腔鏡肺切除術,胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術,胸腔鏡心包膜開窗術...已納入健保給付)。VATS是一個很安全的手術，地區醫院以上的醫院均可以施行，但手術仍有潛在的危險仍應小心行之。雙內管麻醉插管的使用，及手術中可能造成肺葉之撕裂或破損，都有可能造成術後的血胸、氣胸，所以術後仍得有完善的照顧才行。新聞報導中常有VATS手術之醫療糾紛，多半是氣胸併發症所引起。
高雄榮總自民國八十二年起使用VATS，在這之前仍使用傳統的胸腔鏡，且多半用於肋膜疾病之診斷。VATS之使用使診斷進而成為治療。本院受困於健保給付的問題而無法大力發展VATS。這幾年來勉強每年仍有 100例的VATS經驗。本院以肺部手術為多，包括有肺葉切除，肺葉樑狀切除，氣胸肺泡切除及肋膜固定術，膿胸處理及肋膜剝離術。縱膈腔疾病則包括胸腺切除，神經腫瘤切除及囊腫切除。心包膜方面則有心包膜切片及心包膜開窗術等等。食道方面則有良性腫瘤切除及肌肉切開等手術。對於功能性之手術,如: 手汗及狐臭等交感神經切除,亦有推展。
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一次成功的院際移植合作及雙肺移植
(高雄榮總加護醫學外科主任 張晃宙,肺臟移植小組負責人)(發表日期: 86.11.1)
十月二十八日上午十一點多，接獲高雄醫學院附設醫院通知，可能有一位善心腦死病人，願意捐贈器官，精神開始進入緊張狀態，馬上連絡等待移植的病人賴先生、蔡先生。並請本院廖醫師利用中午到高醫取回捐贈者之血液標本，並等候腦死判斷，同時通知此間各科，包括麻醉、開刀房、加護病房、以及病房，一時之間所有移植小組人員全動起來了。
下午我還有門診，此次門診也在接電話協調中忙碌著。三點半接到社工室來電確定此善心病人家屬同意捐贈器官，並已通過第一次腦死判定，四小時後將有第二次腦死判定。四點半回到科內辦公室通知各單位確定有肺臟移植，同時確定兩個等待者中，賴先生較適合接受移植，因為他的血中並無對抗捐贈者淋巴球之抗體存在，配對結果陰性反應，馬上由社工湯小姐到病房給予賴先生心理上的支持，填寫志願書。
賴先生是一位34歲的電腦工程師，從孩提開始開始經常感冒發燒，長大後又常肺部感染，於去年(八十五年)年底症狀加劇，痰量多，呼吸急促。在一次忙著自己電腦公司開幕中，累壞了身子，呼吸困難住進醫院，接受一系列肺臟，心臟功能、肺部電腦斷層檢查，發現呼吸功能只剩正常人的五分之一。因病人尚年輕，高雄榮總肺臟移植小組決定接受他為肺臟移植待選人。病人因呼吸衰竭必需氣管插管以機器幫忙呼吸，接著因無法脫離呼吸器，只有作氣管切開術，從此過著依賴病床、呼吸器的日子，從去年年底至接受移植，賴先生總共渡過了十個月行動極度受限制的時光。當社工人員通知將有肺臟移植時，他既興奮，又怕受傷害，矛盾的心情非文字得以形容。
傍晚我回到家，告知妻當晚有移植手術，妻很快準備晚餐上桌。吃飯時高雄醫學院附設醫院電話通知已作過第二次腦死判定，將於下午七點半進行器官摘除手術。我迅速地聯絡各有關人員及單位於八時正，帶著部份移植人員從急診室乘救護車呼嘯上路直駛高醫，在高醫社服室陳武宗主任引導下進入手術室，台北振興醫院心臟移植小組及高雄長庚肝臟移植小組也進入手術室，在高醫泌尿外料黃俊雄教授指揮下，作各個器官外觀及功能之檢查，非常幸運，肺臟，心臟及腎臟功能保存良好，唯肝臟已受損。我急忙以電話通知守在高雄榮總手術室的胸腔外科許宏基主任，那邊立即開始受贈者手術。這邊在黃教授指揮協調下，順利取下心臟及肺臟，首先振興醫院人員捧著心臟在眾人祝福及他們的感謝聲中離去。我很快地取得肺臟，在萬分謝意中，約10點半再度乘坐救護車直奔高雄榮總，又是一次成功的院際合作。這裡要特別感謝高醫黃俊雄教授的指揮協調，手術室小姐們的幫忙，也非常感謝社工室陳武宗主任的協助，尤其令人感動的是臨走之前準備的麵包、點心，溫暖著我們移植小組的心。
回到自己醫院，手術台上受贈者手術正順利進行著。病人賴先生患的是感染性肺部疾病，因此必須兩側肺臟都予以切除並移植新肺，比單肺移植多花費一倍的時間。尤其病人屬慢性疾病，肋膜粘連嚴重，使得肺臟切除手術困難許多。移植手術在本科許主任、本人，蘇建銘大夫、王仲陽大夫、住院及實習大夫團隊合下，採輪番上陣、團隊接力方式，先一側切除壞的肺臟，吻合新肺氣管、肺動脈、肺靜脈，完成一側，再以同樣方式移植另一側肺臟，大家通力合作下，經過九個小時的努力，終於完成雙肺移植。病人帶著良好的新肺被送進加護病房，我知道，移植照顧才算剛開始，接著排斥藥的使用，感染的防範，皆須投入心力。站在加護病房窗戶往外望時已早上十點多，陽光刺眼。希望新肺功能運作順利，病人儘早恢復健康，再度投入工作，擁有新的人生--就像黑夜盡去，大地光明一般。
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