專欄中的資訊僅供您就醫的參考,如果要進行新的診斷或治療,請至醫院由醫師親自看診~~~~

 (本專欄由湯恩魁醫師回答)

 1. 醫生,胸腔外科是在”看啥”?

A: 胸腔外科疾病可分為胸壁, 肋膜, 氣管, 肺部, 橫膈膜, 食道, 縱膈腔, 胸部外傷等八類, 以肺部腫瘤, 食道腫瘤, 胸腺疾病 ( 如胸腺瘤, 重症肌無力症 ),肋膜積水, 膿胸, 胸部創傷 (肋骨骨折,氣胸, 血胸), 食道腐蝕性傷害(誤喝鹽酸,鹼水), 胸壁畸型(凹胸,凸胸)等需要手術處理者較為常見.

如果您有以下之症狀，如久咳不癒(嗽不好)、痰中有血、胸悶(胸亢綁綁)、胸痛、吞嚥困難(卡卡的)、吞嚥疼痛、胃酸逆流(溢赤酸)，建議您先到胸腔外科門診接受檢查，醫師將根據檢查結果，給予您適當的處置；或者是您在其它醫療院所接受檢查，得知有上述之疾病，而有手術之必要者，亦可至本科求診。

2.  聽說胸部手術的傷口都很大, 那會很痛嗎? 我好害怕喔!!

A:胸腔外科手術方式簡述如下:

    一.側後開胸術:使用机會最多

    二.側前開胸術

    三.胸腹開胸術

    四.經胸骨兩側開胸術

    五.正中胸骨切開術

以上傷口約20~30公分長,手術後所引起之疼痛與病人本身之情緒(不安)以及心理上之性格(急性子),手術本身之形式部位有關.一般後側位之切口比前側位來得疼痛.所幸目前配合術後疼痛注射器的使用,效果令人滿意,不但大幅減少疼痛使病人能更容易深呼吸與咳痰,大大降低了併發症的產生.

六.微創開胸術:顧名思義即是以最小的傷口達到最佳的手術目的,一般以胸腔鏡配合迷你開胸術(約5~10公分)進行.但其使用限制為針對良性腫廇,氣胸之肺疱切除和不明原因肺積水之診断,惡性腫瘤由於需考慮視野和廣泛淋巴腺清除,仍以傳統標準術式為佳.

3. 50歲女性, 平常無任何不適和症狀, 但體檢報告卻指出胸部X光片有2公分陰影,是肺癌嗎? 怎麼辦呢? 要開刀嗎?

A:肺部單一腫廇良惡性判断之經驗原則如下:

A(age)~年齢越大,惡性机會越高.

B(before)~有無舊片做比較,我們建議40歲以上應每年照一張胸部X光片(最好含側面像)

C(cavity,calcification)~有無開洞或鈣化,此為肺結核之特徵.

D(doubling time)~腫廇体積倍增時間,如位於一個月至一年內則惡性机會大.

E(environment, exposure)~環境嚗露,如抽煙、二手煙、動物性油煙丶空氣污染丶職業因素(如砷、石棉)

但凡事無絕對,尤其是醫療,若患者生理狀況允許,仍建議最好手術切除,以免夜長夢多.  

4.  聽說化學治療是在”注起毛”(所謂姑息療法), 而且會很痛苦, 真的嗎?

A: “化學治療”這個名詞已被用來專指癌症之化學治療， 癌症化學治療可以是使用一種藥物或多種藥物（稱之為合併性化學治療）. 在一個癌症化學治療計劃中，如果同時包括外科手術或放射線治療，我們稱為合併治療 方式。 在輔助性的化學治療中，抗癌藥物是用在外科手術治療或放射線治療之後去殺死殘餘的癌細胞(趕盡殺絕)。 化學治療已經證明在癌症治療上非常有效果。癌細胞多快會被藥物殺死，則根據藥物種類和癌症型態的不同而有所不同。值得注意的是抗癌藥物同樣會影響到體內正常組織，因為抗癌藥物是作用於體內中任何快速分裂的細胞，而體內的骨髓、腸胃道、生殖系統和毛囊正是快速分裂細胞，所以這些器官均會受到影響，以致於會產生貧血、白血球低下丶嘔吐、食慾不振、掉髪等副作用,不過這些正常組織在治療結果後很快就會恢復正常了。

目前針對肺癌之化療藥物介紹如下:

        順鉑類(Cisplatin, Carboplatin):

        健擇(Gemzar):

        溫諾平(Navelbine):

        汰癌勝(Taxol):

        剋癌易(Taxotere):

        愛寧達(Alimta)

標靶治療藥物

        艾瑞莎(Iressa)

        得舒緩(Tarceva)

針對副作用之藥物:

        白血球生成劑(GCSF)

        紅血球生成劑(EGF)

        止吐劑(Kytril,　Zofran, Navoban)

        促進食慾劑(Megace) 

5. 我最近吃飯常覺得胸部”卡卡”的, 是不是食道長了東西?

A:吞嚥困難或疼痛有可能是食道炎(胃酸逆流引起),功能性食道病變(憩室,失弛緩症,重症肌無力症),良性食道腫廇(平滑肌瘤,囊腫),食道癌等.

本科除可實施軟式食道鏡檢查,更領先南部醫院設有食道酸醶度檢查儀及食道压力測定儀,對於食道功能疾病在發生初期,甚至解剖尚未產生變化時,即可檢查出生理的異常. 

6. 我今年18歲, 身高180公分, 從小就吃不胖, 役男体檢時醫官說我是”氣胸”高危險群, 什麼是氣胸? 可以治療嗎?

A: 所謂氣胸，乃是指因空氣逸出，積蓄在肋膜腔中使肺葉受壓迫，而造成肺塌陷的一種胸腔疾病。臨床上可從發生胸痛、呼吸急促，甚至到呼吸衰竭的嚴重急症，而究其發生的原因來說，則可概括分為創傷性，如刀、槍刺傷和車禍、墜樓等，因肺實質、氣管、支氣管、食道破裂，空氣逸出造成；還有醫源性，則是在醫院中因治療、檢查、手術等操作所形成；若無外因自然發作，則稱為自發性氣胸。

　　肺泡為何會無緣無故的破裂，或許一般人可能會歸咎於如劇烈的咳嗽或運動時的衝擊等。但根據統計，自發性氣胸常發生於休息或睡眠狀態，況且大部分求診的病人，並無確切可追溯的原因可尋，也因此我們稱之為「自發性」氣胸。臨床上，根據患者肺臟有無潛在之病變，可再細分為原發性及續發性兩大類。後者如肺氣腫、哮喘、轉移性肋膜病灶、肺纖維化或肺結核等，而前者是因為存在有肋膜下氣疱所造成。

　　原發性自發性氣胸一般較容易發現於高瘦之年輕男性，尤其合併有抽煙習慣者身上。可能的發生率，大概每十萬人中有八至十位，男多於女，有家族傾向，而氣胸的發生如前所述，病人可感覺急性漸進性發作之胸痛、胸悶、進而呼吸困難等。臨床上，確切的診斷常需藉由站立攝影之胸部Ｘ光影像來判讀。另外，也可在聽診及叩診上幫助鑑別。而現今之醫院有時會安排患者做高解像度之電腦斷層掃描，其可進一步瞭解兩側之肺實質病變。

　　自發性氣胸的臨床處置，包括有觀察、胸管引流及手術治療等幾種方式，主要的考慮在於氣胸的程度、吸收恢復的情形、有無合併症，以及手術的風險評估等。事實上，自發性氣胸經保守治療後，復發的機率很高，兩年內平均可達四分之一以上，尤其是再患者，更有一半以上的復發機會。所以手術的目的，即是在找出這些造成氣胸的病灶將其切除，加上肋膜粘黏術，期使肋膜完全粘黏，使氣胸不致再發。

　　治療氣胸的手術，無論在術式的選擇、方法的演進、麻醉的進步、加上近年來胸腔鏡的引進，氣胸手術已經是一種安全、方便、高成功率的治療方式，所以我們建議復發再患者、胸管引流不佳者、肺擴張不全者，合併有血胸、張力性氣胸或者因居住偏遠、工作性質特殊不方便即時就醫者，發作時皆應接受手術治療，以避免復發時，導致呼吸衰竭危及生命的不幸發生。 

7.  請問”手汗症”如何手術治療? 有後遺症嗎?

A: 流汗超過生理需要，若無次發性原因(如神經疾病，甲狀腺功能過症，嗜酸性腫瘤)，大多數為原發性多汗，可因情緒，溫度及味道導致流汗。就學理而言，多汗症並非疾病，但往往因此症狀造成學習，工作或社交的困擾，而就醫治療。目前，針對手汗症，多數學者認為只須做第二胸椎神經節截斷,就能達到95%以上治療效果。

目前，多汗症做交感神經截斷術都為門診手術，當日即可回家。手術當中，若無傷及肺組織，少量空氣留於肋膜腔中，也會吸收，手術後須再照X光。手術後，除切口疼痛外，更會因交感神經切斷處，造成背部疼痛，可在恢復室，肌注止痛藥，再帶口服止痛藥回家服用。本科使用迷你胸腔鏡,幾乎不見疤痕,術後一週再回門診拆線即可.

最常見的後遺症為代償性出汗,常見部位為前胸及後背.在此強調,此為功能性手術,不是非開不可,而且神經截斷後難以修補,故建議成年患者在與醫師討論後,再決定手術為宜.  

8.  王先生40歲, 最近二個月來食慾不振, 一個星期前, 走個幾十歩路都會喘, 胸部X光片呈現右側變白, 內科医生說是肺積水, 懐疑是肺結核, 建議會診胸腔外科實行”胸腔鏡手術”?

A: 胸腔鏡手術(Thoracoscopy)及影像輔助式胸腔手術(Video-Assisted Thoracic Surgery簡稱VATS)乃近年來胸腔手術的一大革命性突破。
  與傳統開胸手術比較,它強調的是微小創傷(minimally invasive)的特性，藉著數個小切口連接具有電視影像相結合的內視鏡施行不同的胸腔手術，使病患在微小傷口下完成手術，縮短療程並可迅速康復回到工作崗位。對一些年長者、肺功能及體能不佳或不適宜大傷口開胸病患提供了另一種手術選擇。以往一些以傳統開胸的手術，現在可從小傷口中以比較簡單及侵襲性小的方法來進行病灶切除使病人整體呼吸生理功能影響減小,術後疼痛減輕，恢復較快,減少術後併發症，亦相對減少了住院天數，降低了醫療成本的支出。
適應症:
    診斷性:肋膜疾患,肺臟疾患,縱膈腔腫瘤切片,其他胸腔內探查及切片
   治療性: 肋膜疾患 肺臟疾患 縱膈腔疾患(含胸腺切除) 心包膜及微創心臟手術.自主神經系統,食道,胸部外傷,胸腔脊椎病變,異物移除,胸管結紮,橫膈疝氣修補
禁忌症:
    儘管胸腔鏡手術是一安全便利的方法，然而我們認為並非所有病人均可接受胸腔鏡或影像輔助胸腔手術。
     相對禁忌症: 血小板減少,凝血時間延長, 出血時間異常,病人無法承受單肺呼吸,近期心肌梗塞, 胸腔手術病史.
     絕對禁忌症: 肋膜或心包膜嚴重黏連,腫瘤體積過大,重度呼吸功能不足無法承受全身麻醉者,嚴重胸部外傷、血壓不穩病患.

總而言之，胸腔鏡(Thoracoscopy)或影像輔助式胸腔手術(Video-Assisted Thoracic Surgery)隨著器械設備的不斷更新發展，其適應症也會不斷的擴充。在選擇手術術式時，務必選取病患最有利者為之。相信在不久的將來， 一些目前胸腔鏡手術的技術上盲點及缺陷解決後，加上臨床經驗的累積、技術的成熟，原本的相對禁忌症也許有一天會變成適應症。  

9. 陳小弟弟, 小學一年級, 學生体檢時醫師說他有”凹胸”, 可以開刀矯正嗎?

A:胸骨畸型最常見有二種:

I: 凹胸(又稱漏斗胸),是最常見的先天性前胸壁畸形. 原因目前公認為肋骨與肋軟骨的不協調性過度生長,將胸骨擠压向下即成凹胸,向上即成凸胸.患者嬰幼兒時期較易呼吸道感染,食慾較差及飯後易嘔吐,在青少年時期,以心臓受压迫的症狀較明顯.多數人不耐持久激烈的運動,容易疲勞,前胸压迫感,伴隨体能及外觀的缺陷,有的會產生心理障礙,畏懼團体生活.

手術治療的目的有二:

1.      矯正畸形,外觀的改善,減少心理障礙.

2.      改善心肺功能.

手術的時机,一般認為三歲以後學齡以前作完矯正手術,可讓小孩以健全的体格參加團体生活活動,不致有自卑或退縮的現象發生.

II:凸胸(又稱雞胸),發生率約為凹胸之10%,主要是美觀問題,少有影響心肺功能. 

10.  請問肺可以”移植”嗎? 聼說右肺有三葉, 那直系親屬可以像肝一樣切一葉肺來捐嗎?

A:台灣自１９９２年台北榮總實施第一例肺臓移植,後來高雄榮總,台大醫院於１９９５年接著實施,前幾年爆發吃減肥菜引起阻塞性微細支氣管炎導致呼吸衰竭病例, 肺臓移植適時提供某些嚴重病患治療方式.

肺臓移植待捐病人,術前總体評估須符合下列條件:

一.  病人肺臟發生了不可逆功能缺損,經內科藥物積極治療無效者,預估存活期少於2年

二.  病人已無法自行從事日常活動(如穿衣、吃飯丶洗澡)

三.  年齡限制:單肺移植須小於６０歲,双肺須小於５５歲

四.  精神狀態穩定,有家庭成員全力支持

五.  無其他器官惡性腫瘤,無全身性感染疾病,骨髓、肝、腎及左心室功能正常者

活體肺葉移植(lobar transplantation)在美國已有多起成功病例,目前亦為本科努力之目標.

肺癌病人的手術  諮詢醫師： 前胸腔外科主任　許宏基　

一、什麼樣的肺癌需要手術？

肺癌依病理組織可以分為四種：
　　1.小細胞癌  2.大細胞癌  3.鱗狀上皮癌   4.腺細胞癌
　　小細胞癌因其擴張速度很快，除很少數病人可以手術外，均以化學、放射治療為主。而剩餘三種細胞的病患，也因發現就醫過晚多半不能手術，所以能手術的病人不到百分之二十。 　

二、手術會不會更加速癌病的轉移？

　　 癌病從發生到臨床上被發現需經一段很長的時間。在這期間癌病就有擴散出去的可能。對這種微細的擴散，目前的診斷儀器並無法偵測。所以手術以後仍需定期的追蹤，並經一段時間之後才可以確定沒有轉移。所以手術本身並不會造成癌細胞的擴散。　

三、我可不可以手術？

　　 目前以手術切除癌病仍是最快速而有效的辦法，只是得經歷手術的風險。以化學放射的治療是姑息療法，其治療率低且復發的可能性高。　

四、手術的方法有那些?

　　 手術的方法從小到大有局部切除，楔狀切除，支節切除，單肺葉切除，雙肺葉切除及全肺切除。由於癌病發生時多半有同時多發的情形，所以目前以單肺葉切除為肺癌之標準手術。如果肺功能不許可則會減少範圍採局部切除。　

五、手術前有那些該注意的事項？

　　 由於是肺部的手術，原則上需戒煙至少一個星期以上。手術前我們會請呼吸治療專家來教導正確的呼吸方法及咳痰的動作確保手術後順利的復原。手術前仍應保持足夠的運動以免肌肉委縮以致循環不良。　

六、手術後需注意什麼？

　　 手術後病患會送入加護病房接受加護照顧。等呼吸、心臟等功能穩定後再拔除呼吸管轉回普通病房。期間需1-2天。回到病房後即應開始復健運動，包括術前教導的呼吸運動、四肢運動、下床步行等等，以免發生靜脈血栓及肺壙張不全等併發症。
　　手術後胸腔會留置引流管引導血水及氣體，此時得注意導管的通暢，避免曲折阻塞。在造廔時期，此引流管可以拔除，病患也可準備出院。　

七、手術後追蹤期需注意些什麼？

　　 手術順利出院後即進入追蹤期，醫師會為病患預掛門診，原則上以三個月追蹤一次。每次均會包含胸部X光，腫瘤指數及肝腎骨骼等酵素功能。此為初步之檢查如有必要時再安排，超音波電腦斷層等等檢查。　

八、肺癌追蹤需持續多久？

　　 一般肺癌在五年後再復發的機會很少。五年過後之追蹤可改為每6個月或一年一次的定期健康檢查。