高雄榮民總醫院急診部  Last modified: 2003/10/22  

                頭昏（Dizziness）

前言:                                                                      高雄榮總 蔡信裕                    

頭昏（Dizziness）是急診病患很常見的症狀，有些病人因症狀嚴重，會造成生活上極大的不便, 另外頭昏也可能是一些嚴重疾病的初期症狀。

一、頭昏的定義：

    頭昏很難定義，因為病人主觀的描述”頭昏”不見得與醫師的定義相同，所以詳細追問病人的意思很重要。病人對很多種感覺，都會說是”頭昏”，其中包括眩暈 (Vertigo)、不平衡(dysequilibrium)、頭暈（lightheadedness）和昏厥或昏厥前期（Syncope & pre-syncope）。

    一般而言，詳細的病史、臨床神經學檢查、耳科平衡檢查(stable才做)、眼科檢查、精神科評估和X光或MRI檢查對病人頭昏的診斷和治療非常重要。

二、頭昏的分類：

頭昏可分為四大類別，包括：

1.    眩暈(vertigo)

其定義為感覺自身或環境在移動(Sense of movement or illusion of movement)。這種移動可以是旋轉、傾斜或是搖擺，病人常伴隨噁心、嘔吐、站不穩或是眼震。眩暈常長表示周邊或中樞的前庭系統 (vestibular system) 有病灶。

2.    昏厥或昏厥前期（Syncope or pre-syncope）

 其定義為感覺快要昏倒（fainting）或是意識喪失。通常病人會冒冷汗、暫時雙目視力模糊、噁心、害怕。昏厥的原因是腦血流量不足所致，通常是心臟或血管之問題所導致。

3.    不平衡(dysequilibrium)

其定義為感覺到不穩、不平衡(imbalance) ，如喝醉一般和好像快要跌倒，但病人不會有眩暈的感覺。病人出現前庭功能、小腦、感覺系統、視覺、錐體外徑路問題的時候，常常將此種不平衡的感覺敘述成頭昏。

4.    心理性頭昏

這一類病人常常有情緒上的症狀，包括：焦慮、憂鬱、歇斯底里症，或是過度換氣症候群。病人通常主訴有點暈、昏昏的與害怕跌倒，但是與前三種有明顯的不同。然而，暈眩常常會造成病人焦慮，因此不是病人有焦慮現象，就是心因性頭昏。

三、造成頭昏的常見疾症之簡單分類法，如下圖所示並說明於下：

                                          腦幹中風

                                               中樞性     多發性硬化症              

                                          腦幹或小腦腫瘤    

         眩暈  前庭功能失常               暈車

                                          前庭神經病變

                                周邊性    迷路炎

                                          良性姿勢性眩暈症

                                           Meniere氏病

                                                                                     脊椎基底動脈缺血

頭昏                                                                      心律不整        

                                       心臟性      阻塞性心疾

        昏厥或   心臟血管功能異常                頸動脈竇症候群

        昏厥前期                       血管性     姿勢性低血壓    

                                多重感覺系統障礙                               

        不平衡   神經科疾病     小腦病變            

                                錐體外徑路病變          

                                藥物中毒           

                                       過度換氣症候群

       定義不明的頭暈   精神科疾病     焦慮症    

                                       歇斯底里症      

                                       抑鬱症         

眩暈（Vertigo）

1. 要瞭解眩暈造成的情形，必須知道前庭系統與動眼(eye movement)、聽力與脊髓小腦(spinocerebellar) 各系統之間的互動關係。

2. 眼震(Nystagmus)是前庭系統功能失常最好的指標，其定義為「眼球來回不停的運動」。一般包含一個快相（quick phase, jerky movement）和一個慢相（slow phase），而眼震的方向則由快相的方向決定。

3. 前庭系統控制眼球運動以腦幹為樞杻，將三個半規管傳來的平衡訊息帶到眼球肌肉。快相方向是偏向好的那一側。

4. 迷路（Labyrinthine）的病變常常會抑制一個或多個半規管，若是周邊前庭功能的病變，常會產生「單一方向」（Unidirectional）的眼震，慢相則偏向受影響的耳朵，而快相則偏向好耳的那一側。

相反的，「多方向」( Multi-directional）眼震的方向隨著眼球注視的方向而改變。此種眼震最常發生在藥物中毒、腦幹或小腦病灶。垂直性眼震（vertical nystagmus）幾乎可以確定是腦幹或小腦的病變所致，特別是當眼震持續存在時。

5. 溫差試驗（Caloric stimulation），主要是用來檢查病人的迷路功能。

  (1）試驗要領，病人平躺且頭部抬高30度，使水平半規管與地平線平行，將兩側外耳道用棉花棒清洗乾淨。使用的水有兩種溫度，30⁰ C（冷水）和44⁰ C（溫水），每一外耳道用針筒接橡皮管灌注30秒，先用冷水再用熱水，兩者相隔至少五分鐘。正常灌冷水之後，眼球先向灌冷水處偏移（tonic deviation），再隔約20秒之後，眼球又以眼震方式偏向另一側（快相的方向）。而溫水的反應正好相反，即眼震是朝向灌溫水的那一側。

正常人的眼震約持續90至120秒鐘。眼震方向可以“COWS”加深印象，即灌冷水（cold）時，眼震方向是對側（opposite），而溫水（warm）則是同側(same)。

   (2）若病人有一側耳朵的反應不對稱的降低，則可能是那一側之迷路、前庭神經或前庭神經核有病變。

周邊性眩暈的診斷與治療：

1. 前庭神經病變（Vestibular Neuropathy，Vestibular Neuronitis，Acute                     Peripheral Vestibulopathy）

(1). 此病的表現是病人突然發生嚴重的眩暈，並伴隨噁心與嘔吐，症狀在轉

   頭時會加劇。應確實神經學檢查，以排除CNS病症，並詳細記載。

(2). 病人會產生自發性眼震，而其快相是向著正常的耳朵。有三分之一的病人，會有姿勢性暈眩，有五分之二的病人可能有耳鳴，但聽力是正常的。

(3). 病人除了一些不平衡外，神經學的檢查都正常。多發生在年輕至中年人，沒有性別上差異，是一種良性疾病，多在幾天內症狀減輕，但復原則需幾星期。

(4). 致病原因不明。

(5). 以症狀治療為主，常用的藥物如下：

À. 抗組織胺藥劑（Anti-histamine）：

如diphenhydramine(Benadryl)，meclizine(Bonamine)，diphenidol(Cephadol)。其作用機轉不明，止暈效果不錯，副作用包括鎮靜、口乾和視力模糊。

Á 抗乙醯膽鹼藥劑（Anticholinergics）：

  經由中樞抑制前庭系統功能而達到抑制頭暈的目的，如scopolamine（本院無）。

 Phenothiazine類：最有名的是promethazine(Pyrethia)（本院已無），其劑型有針劑可IM，止暈效果非常好，但有鎮靜的副作用。

Ã. 交感神經興奮劑（Sympathominetics）：

  如安非他命（Amphetamine）和麻黃素（ephedrine），現在已少用了。

Ä鎮靜劑

  可用來減少病人的焦慮，如diazepam(Valium），chlordiazepoxide（Librium），  hydroxyzine(Vistaril)。

(6). 治療的療程因人而異，大多數病人幾星期就夠了。不同藥物可合用，避免突然轉頭，       暗室休息，眼睛盡量注視近處物體（visual fixation），減少精神壓力，注意是否因嘔吐而缺水現象。

2. 迷路炎（Labyrinthitis）

(1). 化膿性迷路炎（Suppurative labyrinthitis）

為一急性內耳迷路之細菌性感染，常常與腦膜炎、中耳疾病、乳狀骨炎（mastoiditis）合併發生。病人除了嚴重眩暈、噁心、嘔吐、聽力消失外，尚有高燒、頭痛或耳朵痛。是一個很嚴重的疾病，要盡早使用適當的抗生素治療。

(2). 急性迷路炎（Acute labyrinthitis）

症狀是突發性的眩暈，伴隨程度不等的聽力障礙，是一種周邊性病變。有些病人發現是腮腺炎或麻疹病毒造成，但大部分病人其真正的原因都查不出來。此病多為良性，常可在幾星期內復原。

3. 良性姿勢性眩暈症（Benign Paroxysmal Positional Vertigo,BPPV）

(1). 可能是門診最常見的前庭功能障礙疾病。

(2). 大多是突然發生，好發於中老年人。

(3). 當站著、坐著、躺著不動的時候，往往沒有症狀，但當頭部轉動（常常有某一特定的方向），病人會感到眩暈。

(4). 每次暈眩的時間很短，多半不會超過一分鐘。病人常常可以發現某一個姿勢可以引發此症狀。

(5). 通常神經學檢查是正常的，但若做詳細的前庭功能檢查，則可發現仍有異常。

(6). 此病的病理機轉，一般相信是後半規管的耳石出了問題（Cuprolithiasis），而在頭部轉動時自由移動。多數在幾星期內自行痊癒，但有的人仍會再發。

(7). 治療上主要是症狀治療，其處置重點，包括：

a.發病期間，避免頭部及身體之突然改變。

b.多喝水，避免脫水。

c.向病人充分說明病情，讓其安心，亦可減少發作。

d.如上述的方法無效，可給予anti-histamine (Bonamine, Longifene)，Valium， Novamine等藥物，並照會ENT。

4.    外傷後眩暈（Post-traumatic Vertigo）

可分為三種

(1). 急性受傷後眩暈

P 在頭部受傷之後，病人立即因單側前庭麻痺（迷路震盪），而產生眩暈、噁心、  嘔吐。眩暈是持續性的，且眼震自發性產生，快相指向未受傷的那一側耳朵。

P 症狀在頭部快速移動時加劇。

P 使用一般止暈藥物做症狀治療，急性期用Scopolamine，慢性期則用Bonamine 或          Benadryl。

         P 症狀多在幾天內就改善，在一到三個月內恢復正常。

   (2). 外傷後姿勢性眩暈

有些病人在頭部受傷後幾天至幾星期之後，發生陣發性的與頭部轉動有關的眩暈。其預後良好，多數病人的症狀在兩個月後自行消失。

   (3). .周邊淋巴系統瘺管(perilymphatic fistula)

P 容易在卵圓窗和圓窗的位置發生。有此病灶的病人會有間歇性眩暈或姿勢性眩 暈，並伴隨時好時壞的傳導性聽力障礙（Conduction hearing loss）。

P 多數的簍管會自行癒合，症狀自動消失，手術往往不需要。

5. Meniere氏病（Meniere’s Disease）

(1). Meniere氏病是迷路（labyrinthine）疾病造成眩暈疾症的典型疾病。此時，

病人有復發的眩暈，伴隨時好時壞的耳鳴與耳聾（聽力障礙）。

(2). 發作多始於20到50歲，男比女稍多。

(3). 病人產生自發性的嚴重眩暈，每次發作約幾分鐘至幾小時，並不會超過一天。

(4). 急性期發作時會有水平與旋轉式的眼震，有時方向還會改變。

(5). 聽力障礙是屬於感覺神經性失聰（sensorineural hearing loss , SNHL）。

(6).  Memiere氏病的致病機轉是迷路內淋巴（labyrinthine endolymph）的量增加，即內淋巴水腫（endolymphatic hydrops），但真正導致水腫的原因則不詳。

(7).  治療分兩部份：

a. 輕度發作，可給口服Meclizine或Promethazine(IM)。

b. 厲害發作，可給diazepam（Valium）PO或IV，prochlorperazine（Novamine）IM。Sodium bicarbonate 1 Amp IV並照會ENT。

c. 長期而言，給予低鹽食物或用去鈉之利尿劑，如thiazide，acetazolamide（Diamox），       可以減少發病次數。

6. 脊椎基底動脈缺血（Vertebrobasilar Insufficiency，VBI）

(1). 眩暈與不平衡（dysequilibrium）在脊椎或基底動脈有疾病的病人，是很常見的症狀。

(2). 多數因這些動脈缺血，造成腦幹中風、小腦缺血或暫時性缺血的病患，往往伴隨其他的神經症狀，故只有眩暈時，切勿任意診斷為VBI。

(3). 最常伴隨的神經學症狀，包括構音困難（dysarthria）、臉麻、單側或雙側肢體無力、運動失調（ataxia）、複視（diplopia）、吞噬困難，和兩眼同邊偏盲（homonymous hemianopsia）。聽力喪失很少見到。

(4). 應仔細進行顱神經檢查，做頸動脈超音波，強烈懷疑時，應安排MRI。

區分中樞和周邊所造成的眩暈方式，除了前述以眼震的方向及眼睛注視外，尚可從症狀來鑑別。如dysarthria、diplopia、paresthesia、headache、weakness、limb ataxia。

小腦橋腦角腫瘤（CP angle tumor）, 症狀以單側耳鳴及聽覺障礙為主，有時會出現眩暈，大都為聽神經瘤，應開刀切除。

一般而言，腦幹中風（或缺血）產生的眩暈、噁心、嘔吐和不平衡的症狀較嚴重。

當眼震與症狀不成比例（即眼震很嚴重而症狀很清）的情形，也只有在腦幹中風（缺血）才會發生。此外，眩暈的發生若是一次約幾分鐘，或是幾小時，幾天，往往是脊椎基底動脈缺血，或是已經產生中風了。

表. 中樞性神經之主要生理功能和病變發生時的臨床症狀，列表說明於下：

表. 周邊性暈眩的臨床症狀和治療方式，如下表：

神經科眩暈與耳科眩暈之區分，列表說明如下：

臨床病例：

（1）郭潘00，60歲女性，Chief complaint: vertigo, nausea, vomiting for 2 days

P. PH: DM, s/p appendectomy

P. Associated symptoms: right limbs weakness for 2 days

P. N.E.: motor system, left 5/5, right 4/4; DTR, hyperreflexia, right; Babinski sign: extensor plantar response, right

P. Brain image: Brain CT with/no contrast:

      Presence of tiny low density noted near the left side paramedium pons region, in favor of tiny ischemia infarction.

P. Final diagnosis: Acute ischemic stroke, left pons, with right hemiparesis

（2）吳OO, 55 歲, 男性, C.C.: sudden onset of vertigo, unsteady gait five days ago

P. PH: DM(-); HTN(-)

P. Associated symptoms: Hiccup, dysarthria, dysphagia; ptosis, os; paresthesia, left; anhidrosis, right.

P. N.E.: dysarthria(+); ptosis, left; miosis, left; Nystagmus(-); motor system: ok; DTR: symmetrical; Babinski sign: absent; sensory system: propriosensation: ok;

P. CT brain with/no contrast:

<1> No definite abnormal enhancing mass lesion in the brain noted.

<2>No definite acute intracranial parenchymal hemorrhage or acute epidural or acute subdural hematoma in the brain.

<3>The bilateral ventricles showed symmetrical without dilatation.

P. MRI (no/with contrast), brain:

      high signal in T2WI over left medulla, left.

P. Final diagnosis: lateral medulla infarction, left.

（3）李OO, 71歲男性;

P. C.C.: Dizziness, vertigo, vomiting, tinnitus for 2 days.

P. PH: HTN(+), DM(-), smoking(+), alcohol(+).

P. N.E.: no record

P. OBS and unsteady gait noted.

P. Brain CT scan: low density lesion over right cerebellum.

P. Admission to WB1, consciousness disturbance noted, on ETT, craniectomy for removal of infarcted cerebellum + EVD.

（4）王OO, 81 歲女性

P. C.C.: Dizziness, cough with whitish sputum for 1-2 days.

P. Sneezing(+), no fever, no focal weakness; right forearm numbness(+), vomiting(+).

P. PH: DM with OHA control; HTN(?).

P. NE: No Babinski sign, no cranial nerve signs.

P. Hospital course: persistent vomiting despite of primperan and valium treatment

P. CT brain with/no contrast:

      presence of mild bilateral periventricular low density; no definite abnormal enhancing mass lesion in the brain; no ICH; no ventricle dilatation

P. Dizziness improved and MBD

P. Visit ER again due to dysarthria, cannot see her left side, horizontal nystagmus, admission to WB1

P. NE: clear consciousness, dysarthria(+), eyeball deviation to right; M.P.: normal: diffuse decrease DTR; Babinski sign: absent; sensory system: impaired P-P test over right side; no cerebellar sign.

P. Brain MRI:

      Presence of acute ischemic infarction noted in the left side paramedium, mid and lower pons region, with high signal on T2, FLAIR and DWI noted.

      IMP: acute ischemic infarction in the left side pons.

P. Final diagnosis:

     Acute ischemic stroke, left pons, with right hemiparesthesia.

（5）韓OO, 34歲男性

P. Chief complaint: sudden onset vertigo and nausea, unsteady gait tonight

P. N.E.: clear consciousness; nystagmus(+), fast phase: left; no focal weakness, no sensory deficit; Babinski sign: absent.

P. Hospital course: no improvement after Valium and Primperan treatment.

P. CT brain with/no contrast:

      No ICH, no hematoma, no ventricle dilatation.

P. Lumbar puncture:

      opening pressure 238 mmH2O, WBC 2, RBC 110, protein 31 mg/dl, sugar 63 mg/dl (serum ?)

P. Aseptic meningoencephalitis was suspected; so glycetose and Decadron administered.

P. Lumbar puncture(II): opening pressure 175 mmH2O, WBC 1, RBC 12, protein 19 mg/dl, sugar 95/130,

P. Final diagnosis:

      Vertigo, R/O aseptic meningoencephalitis, R/O vestibular neuritis.

(6) 陳OO, 66 歲男性  

●  Chief compaint: Vertigo, dizziness, vomiting since this evening,

●  No tinnitus,

●  PH: hypertension with irregular treatment; bladder stone S/P OP;

Denied DM, smoking, alcohol drinking Hx.

●  N.E.: finger to nose: OK;

●  Tx.: sent to OBS area; unfortunately, conscious change was noted and was sent to CPR room for further management.

●  Brain CT scan: cerebellar ICH, mass effect and IVH with hydrocephalus.

●  AAD from MER.