〔回專題報導選單〕

專題報導－嚴重腹腔感染的治療

• 王炳惠

  腹腔感染症一般可分為原發性﹐續發性及併發性。原發性的腹腔感染症通常是因為腸道細菌轉位引起﹐這在肝硬化合併有腹水的患者較常見﹔續發性的多半是因為腸胃道有破損引起﹐如潰瘍穿孔﹐外力或異物傷害等等﹔併發性的腹腔感染指的是前兩者經治療控制四十八小時後又出現感染的情況。本院統計過去五年的腹腔感染病例(未計算闌尾炎及膽囊炎局部腹腔感染)發現﹐約40%為自發性腹膜炎﹐即原發性的腹腔感染﹐另外約40%為胃十二指腸穿孔引起﹐小腸或大腸穿孔約8%﹐手術後併發症的約8%﹐胰臟炎併發腹腔膿瘍約2%﹐其他如不明原因的﹐腹膜透析﹐水腦引流管感染等等約2%。

  其致病機轉可從兩方面來探討﹐首先是感染的病原菌﹐像上腸胃道破損引起的腹腔感染﹐致病菌通常是嗜氧菌﹐機能性革闌式陰性菌﹔越到下端腸道﹐則越多厭氧菌及腸球菌(enterococcus)。其中以大腸桿菌(E.coli)最多﹐約佔續發性腹腔感染病原菌60%﹐但在併發性的腹腔感染﹐大腸桿菌的比例下降到45%﹐而腸球菌及綠膿桿菌(pesudomonas)的比例則提高。一般而言﹐革闌式陰性菌是主要腹膜炎致命的病菌﹐厭氧菌扮演的角色是幫助產生膿瘍﹐而腸球菌在細菌間傳遞遺傳物質﹐在細菌的抗藥性上扮演重要的角色。腹腔感染的致病機轉﹐另一方面是腹腔對病原菌產生的免疫反應﹐由於淋巴球﹐白血球攻擊病菌產生發炎﹐蛋白纖維形成膿瘍壁﹐使得抗生素不易達到殺菌的效果﹐另外身體因免疫反應產生的生物激素﹐也會反噬人體﹐造成器官衰竭﹐如呼吸衰竭就常在嚴重的腹腔感染中率先出現﹐這就是為什麼一些胃腸穿孔的患者需要住進加護病房的原因﹐即使手術將腸胃穿孔修補好﹐若發炎反應厲害﹐甚至可產生腎臟及肝臟衰竭﹐導致死亡。

  因此治療上﹐患者一到急診室﹐最重要的是先將患者的休克狀況給挽回﹐補充足夠的輸液﹐並及時用上適當的抗生素﹐再來就是作正確的診斷﹐找到引起腹腔感染的原因﹐並手術將病原菌的源頭去除﹐作適當的腹腔清洗。抗生素的使用上﹐雖然現在有很多第三代﹐第四代的頭孢菌素的發明﹐但對於在一般社區發生的腹腔感染﹐第一代頭孢菌素反而抗菌範圍較廣﹐配合氨醣類抗生素如gentamycin及對抗厭氧菌的metronidazole﹐應已足夠應付﹐但對於較嚴重的腹腔感染患者﹐一送到急診室就已出現休克的狀況﹐有日本學者建議先用上單一殺菌力強的抗生素﹐同時可控制嗜氧菌﹐機能性革闌式陰性菌及厭氧菌﹐再視之後的臨床狀況﹐細菌培養結果﹐再修正使用較據專一性的抗生素。單一殺菌力強的抗生素目前較被推崇的有imipenem及meropenem﹐這些藥物很昂貴﹐健保局並未核准第一線用藥﹐另外也考慮到可能引起更嚴重的抗藥性問題﹐使用上見仁見智。至於併發性的腹腔感染﹐通常都有抗藥性的問題﹐且經過先前的抗生素選擇後﹐會出現一般社區感染所沒有的菌種﹐就可能用到第三代﹐第四代的頭孢菌素甚至其他專一性的抗生素。

  至於手術方面﹐若是單純局部性的腹腔膿瘍﹐可採取影像導引方式﹐如超音波或電腦斷層﹐局部麻醉下就可實施體外引流﹔而廣泛性的腹膜炎就需要手術了﹐通常若是腸胃道破損﹐以簡單縫合或局部切除潰瘍為主﹐但有些潰瘍太大﹐簡單縫合反而無法完全阻止滲漏﹐就不得不作胃或腸的切除﹔後腹腔的膿瘍﹐如胰臟炎引起的﹐則需要擴創術﹐將潰爛組織清除﹐有時需要多次手術。統計本院過去五年的嚴重腹腔感染的病例發現﹐胃﹐十二指腸及小腸潰瘍穿孔的死亡率約15到20%﹐胰臟炎併發膿瘍的死亡率約25到30%﹐大腸穿孔的死亡率最高﹐可高達40到50%。死亡的原因主要與患者年齡較大﹐合併有其他器官疾病﹐如糖尿病﹐心肺疾病等等﹐以及多種病菌感染有關。

  總之﹐腹腔感染一旦產生器官衰竭就回天乏術了﹐因此若患者有腹痛﹐腹漲﹐發燒﹐甚至心搏加快﹐就有可能是腹腔感染的情況﹐儘早治療是唯一的選擇。

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