糖尿病病例討論

林興中 醫師

病例一 :

１３歲男孩，近日頻尿、口乾、體重減輕、愈來愈消瘦，進而呼吸急促，厭 食、噁心併腹痛，被家人送至急診，血液氣體檢查發現ＰＨ 7.2，ＨＣＯ3迫陝 ｍＥｑ／Ｌ，ＰａＣＯ2 １８ｍｍＨｇ，血液酮體陽性，血糖３８０ｍｇ／ｄｌ ， 經診斷為「胰島素依存型糖尿病併酮酸中毒」（ＩＤＤＭ with ＤＫＡ）．給予 小劑量胰島素及輸液治療後情況改善，一週後給以 glucagon test 其 C-Peptide 最高 值少於０．３ｎｇ／ｍｌ，確定為 ＩＤＤＭ，乃以胰島素終身治療。
病例二 :

　　 ｘｘｘ，男性榮民，５６歲，１６５公分，６０公斤，半年前發現有糖尿病 ，無酮酸中毒病史，家族中母親也患糖尿病，但不必注射胰島素，實驗室檢查肝 腎功能正常，血脂正常、尿液檢查無蛋白尿，但血尿酸（Uric acid）昇高（ １０．５ｍｇ／ｄｌ），經飲食治療及運動調節後空腹血糖仍超過２００ｍｇ／ ｄｌ ，昇糖素試驗（glucagon test）之丙@胜（C-peptide)最高值超過２ｎｇ／ ｍｌ， 顯示病人胰臟分泌胰島素還不錯，故可服用口服降血糖藥物，因其血尿酸 亦高，故 可考慮選用　Acetohexamide (Dimelor)。(Because it has uricosuric effect)
病例三 :

ｘｘ，女性榮眷，５５歲，１５８公分，８０公斤，糖尿病史已１５年，眼底 已有糖尿病性眼底病變，並有蛋白尿現象，平日口服 Euglucon 2# bid ac(最大劑 量）及 Glucophage 2# bid cc, 但血糖時高時低，最近胃腸不適故進食減少，被 發現昏迷不醒而送至本院急診，實驗室發現血糖低至２０ｍｇ／ｄｌ， 血肌酐酸 （Ｃｒ：３．５ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ　５５ｍｇ／ｄｌ，其他檢驗大致還好，由 於 腎功能已不佳，不宜再服用口服降血糖藥物，一般 serum Cr 超過 2mg/dl 即不宜 服用，如果病人堅持服用，也應選擇作用較短之藥如 Glipizide ，Gliclazide 。 但如 serum Cr > 3.0　ｍｇ／ｄｌ則 Glipizide or Glicazide 也不能再用，以免發 生低血糖而昏迷，一般而 言，腎功能不好之病人大多可以「飲食治療」控制血糖 ，如血糖仍高於２００ｍｇ ／ｄｌ，可考慮用低劑量之胰島素治療，但所用之 劑量應低於一般腎功能正常之病 人，因腎臟不好胰島素之代謝亦減低之故。
病例四 :

ｘｘｘ，女性，４８歲，１６０公分，８５公斤，患糖尿病９個月，平日以 中藥治療，但血糖常超過２００ｍｇ／ｄｌ，近月在某醫院服用 Euglucon 1#　 bid ac, 常覺肚子餓而食量反增無減，實驗室檢查均呈正常，無眼底病變，無蛋 白尿，無高血壓，空腹丙@胜５ｎｇ／ｍｌ，顯示胰島素分泌尚可。此病例可嘗 試先以 Glucophage 治療，因可抑制食慾，且較不易引起低血糖，故病人不會因 肚餓而愈吃愈多，使體重更重而加重「胰島素抗阻現象」，當然，最重要者仍是 對病人作衛教，使其嚴格控制飲食及作運動使體重減輕，血糖才易下降，如　 Glucophage 效果不佳，可加上 Sulphonylurea 類口服降糖藥一起服用。
病例五 :

如果病人每天注射兩次短效和中效胰島素時：
  1. 如果病人連續兩天血糖濃度在下列左列時間過高時，應採取之處理步驟：
    • 早飯前血糖過高：增加晚飯前中效胰島素劑量。
    • 午飯前血糖過高：增加早飯前短效胰島素劑量。　
    • 晚飯前血糖過高：增加早飯前中效胰島素劑量。
    • 睡前血糖過高：增加晚飯前短效胰島素劑量。
  2. 如果病人連續兩天血糖濃渡在下列左列時間過低時，（血糖低於８０ｍｇ／ ｄｌ但高於５０ｍｇ／ｄｌ），應採取下列右列之處理步驟：　
    • 早飯前血糖過低：減少晚飯前中效胰島素劑量。
    • 午飯前血糖過低：減少早飯前短效胰島素劑量。
    • 晚飯前血糖過低：減少早飯前中效胰島素劑量。
    • 睡前血糖過低：減少晚飯前短效胰島素劑量。
    但如果血糖低於５０ｍｇ／ｄｌ，則應馬上加以處理而不必觀看兩天，以 免病人因血 糖過低而昏迷甚至死亡。
註：
  1. 切記在注射胰島素半小時內必須進食，以免發生低血糖現象。
  2. 儘量不要將兩種不同廠牌之短效及中效（或長效）胰島素混合在一起以免 　　　　影響兩二者之藥效。
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