糖尿病衛教

因人、因病之種類及嚴重程度，因併發症之有無，因伴隨之其他疾病而異。例如第1型糖尿病病人如體內胰島素嚴重缺乏（空腹血中之C-peptide值或注射昇糖素1mg後， 其第６分鐘之血中C-peptide值偏低者）則必須注射胰島素治療。其他如懷孕婦女、患有急性疾病如感染症、心肌梗塞、或接受手術者，或口服降血糖藥失效或有禁忌或過敏者均應給以人類胰島素治療。此外，每位病人仍需輔以糖尿病飲食治療。
至於大部份之第2型糖尿病病人，則以糖尿病飲食治療或加上口服降糖藥治療為原則。
糖尿病人治療之目的為減輕徵狀、改進生活品質、防止急性及慢性併發症、治療或改善併存之疾病及減少死亡率等。
＜一＞飲食治療：
飲食治療時先算出標準體重，國人標準體重（公斤）男性為身高（公分）減８０再乘０.７，女性則為身高（公分）減７０再乘０.６。成人每天熱量需要為每公斤標準體重需 20至 40kcal（平均一般為30kcal，視日常活動量及體質胖瘦而異 ）。小孩在發育前每天熱量需要為基本量1000kcal再加上每1歲需 100kcal乘以年歲之和。青春發育期時尚需視個案額外加上100至500kcal不等。懷孕時為成人量再加上100至300kcal 不等。食物成份分配則為：碳水化合物佔50∼60%，蛋白質佔 12∼20％（或每公斤體重1∼1.5公克），脂肪佔 30%，其中膽固醇每天不超過300mg ，飽和脂肪酸少於10%，每天鹽份少於6公克。如病人併有高血脂症則每天膽固醇不超過200mg，飽和脂肪酸少於7%。此外，如每天食物中含有纖維類(fibre) 25至40公克，則可減少葡萄糖及脂肪之吸收，對血糖及血脂之控制更佳。如病人已出現早期腎病變如輕度蛋白尿，則必須輔以低蛋白質飲食，每天每公斤體重 0.6至0.8公克蛋白質或每天40至60公克蛋白質。如病人併高血壓時，則以低鹽飲食治療，每1000kcal一公克鹽為原則，最多不超過每天３公克。美國營養學會在1994年建議視個案營養狀況及治療目標而調整碳水化合物及脂肪含量（保持蛋白質在12~20%）。此外，病人的血壓必須維持在130/85mmHg以下，以免腎病變加速惡化，而抗高血壓藥物以選擇不影響血糖，血脂及干擾低血糖症狀之出現者為理想藥物（例如ACE抑制劑或a阻斷劑）。至於併有高血脂症之糖尿病病人其降血脂藥物之選擇也以較不影響血糖值者為佳。其他輔助性之治療尚包括戒煙戒酒、定時定量之飲食、維持標準體重、及運動等。
＜二＞口服抗糖尿病藥物：
由於糖尿病人口服藥物中，並非都能刺激胰島素的分泌，因此臨床上不必然引起「低血糖反應」，嚴格說來，並不屬於「口服降血糖藥物」(oral hypoglycemic agent，OHA)，因此在討論糖尿病之口服藥物治療時，把所有之口服藥物統稱為「口服抗糖尿病藥物」 (oral anti-diabetic agent，OAA)似較為適合。
臨床上口服抗糖尿病藥物可分為：
（１）α-glucosidase抑制劑（AGI）：
例如Acarbose、Voglibose、Miglitol等。這類藥物主要作用為抑制胰臟α-amylase及腸內之 α-glucosidase，因而抑制碳水化合物在腸道之分解及吸收，有效的降低飯後血糖及胰島素濃度，減少動脈硬化之危險，也稍稍的降低空腹血糖，降低糖化血色素約1%。它的好處是全身性副作用少（因不到2%被吸收），而且單獨使用不會引起低血糖，但副作用為腹脹或偶而腹瀉。偶有引起腸阻塞及GPT升高的病例報告，故不宜使用於有肝臟或腸道病變的病人身上。須注意的是，雖然它單獨使用不會引起低血糖反應，但與「磺醯尿素類」或胰島素合用時，一旦發生低血糖反應，如病患仍清醒可口服糖類，最好馬上口服葡萄糖或乳糖（如葡萄糖錠、牛奶），而不能使用蔗糖或其他碳水化合物，因為Acarbose會抑制複合醣類轉變成葡萄糖而無法快速升高患者之血糖。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖20~30 mg/dl，飯後血糖45~50 mg/dl，病人每天攝取碳水化合物佔總熱量50%以上者效果才會彰顯。
（２）雙胍類（Biguanides，BG）：
BG為guanidine之衍生物，目前已上市的BG有三種，即Phenformin、Buformin、及Metformin 。Phenformin因引致乳酸中毒因而致死之機率較高，故很多國家包括台灣已禁止使用，目前在使用BG之國家中均以使用Metformin為主（引起乳酸中毒機率較Phenformin低10倍）。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。BG本身不會刺激胰島素之分泌，其控制血糖機轉為：1)抑制食慾，因此應優先使用於肥胖之第2型糖尿病人身上， 使其進食減少，體重下降而改善胰島素之週邊作用，這點在「英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）」的臨床報告中己得到証明。2)延緩腸道吸收葡萄糖。3)促進葡萄糖在腸道之厭氧性分解作用而增加葡萄糖在腸道中之利用，但因而產生乳酸鹽 (lactate)，如產生過多，極易造成乳酸中毒而送命，特別在老人（65歲以上）或併有心、肺、肝、腎功能不佳者由於藥物滯留加上血中氧氣分壓較低，更易產生乳酸中毒，應為禁忌。4)加強胰島素在肝臟之作用，因此抑制肝臟葡萄糖之新生作用，減少葡萄糖從肝臟釋出。5)促使貯藏於細胞內的葡萄糖輸送蛋白GLUT4跑到細胞表面來參與輸送工作，使細胞表面之葡萄糖輸送蛋白量顯著增加，因此加強了胰島素之週邊作用，而加速葡萄糖的代謝。此藥最好與食物一起服用或飯後馬上服用效果更佳並減少腸胃道的副作用。BG類藥物之副作用，初服時可能有腸胃道的不適如厭食，噁心、甚或嘔吐、腹瀉等，少數人可能出現皮疹，唯一般繼續服用都會消失。偶而也會引起維他命Ｂ12的吸收不良而導致貧血及週邊神經症狀，故最好定期（一年一次）偵測血中維他命Ｂ12含量。由於BG副作用中以乳酸中毒致命性較高（發生率0.003%），故對有乳酸血症傾向之病人應為禁忌，例如有肺、心、肝、或腎病之病人，年老患者、或酗酒者。另外如果病人要接受iodinated顯影劑作X光攝影檢查，最好先停止使用Metformin數天。當然曾對BG嚴重過敏之病人亦不宜使用。至於第1型糖尿病人，因本身即有酮酸中毒之傾向，使用BG更增加酸中毒之危險。每天最大劑量2550mg（使用850mg劑型者）、2000mg（使用1000mg或長效500mg劑型者）、或3000mg（使用250mg或一般500mg劑型者）。值得一提的是，由於BG類藥物相較於其他類藥物，其價格較低、副作用較少、效果佳、不增加體重等優勢，因此美國糖尿病協會（ADA）及歐洲糖尿病協會（EASD）在2006年發表共同聲明：一致推薦將Metformin列入第2型糖尿病人（不論肥胖與否）的首選藥物。
（３）Thiazolidinedione類衍生物（TZD）：
這類藥物主要是加強胰島素的週邊及肝內作用而防止血糖的上升。臨床上己被使用者為 Troglitazone（Rezulin）、Rosiglitazone（Avandia）、Pioglitazone（Actos）等。這類藥物主要作用為促進細胞核內peroxisome proliferator-activated receptor(PPAR)-gamma接受器之活性，因而加強了胰島素的作用，使細胞內葡萄糖運輸蛋白GLUT1及GLUT4增加，將葡萄糖帶進細胞內代謝。此外，脂肪酸運輸蛋白及結合蛋白也增加，讓脂肪酸進入細胞。另外，lipoprotein lipase的活性也增加因而促進三酸甘油脂的代謝，臨床上可降TG、升高HDL、但有時LDL也稍升，故對心血管的長期影響目前仍在試驗當中。由於它有「抗發炎效果」，又能降低胰島素抗阻，故對心血管病變可能有所幫助。不過值得注意的是 Troglitazone也曾引起致命的肝毒性並因此在英國上市（1997年10月）後二個月被禁止使用。而在2000年也遭美國下令全面回收及禁用。因此在使用同類藥物前如果病人有活動性肝病或肝功能指數（GPT、GOT）已在正常值上限2.5倍以上時即不應處方這類藥物，此外在開始使用這類藥物頭一年內必須每個月驗GPT、GOT，連續六個月，再來每二個月驗一次，共六個月，此後每年定期檢驗。一旦肝指數上升至正常值上限的2.5倍以上則須注意，如果在三倍以上（二次）即應馬上停止使用。此外，此類藥物因會引起水分滯留，故有心臟衰竭病人不應服用，且每次門診均應檢視病人足踝是否出現水腫現象，有的話應馬上停止使用。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖30~40 mg/dl。2007年5月一篇震驚全球醫界之研究報告使Avandia陷入極大危機，美國前心臟學會主席Nissen教授報告一篇Avandia可能增加心肌梗塞43%的醫學綜合分析，差點讓Avandia退出市場，其後一些研究報告正反意見都有而沒有一致性之結論，但美國食品藥物管理局還是建議此類藥物不宜使用於中度以上心臟衰竭病患、有動脈硬化性心臟病者、及正在接受胰島素注射患者身上。
（４）同時具PPAR-α和PPAR-γ作用藥物（Glitazar）：
這是一種新的降糖藥，不僅具有長期降低血糖的作用，還可以調節血脂水平。這種藥物叫做Glitazar，目前臨床上有Muraglitazar (Pargluva, Bristol-Myers Squibb, Merck)、Tesaglitazar 藥物(Galida, AstraZeneca)可以同時啟動PPAR-α和PPAR-γ兩種過氧化增生啟動物受體，所以這類藥物可以在控制血糖的同時，還可以降低三酯甘油脂、非高密度脂蛋白、及升高高密度脂蛋白血中濃度，本來在第三期臨床試驗中，由於此類藥物有致癌及心臟病之危險，已全面停止開發及臨床試驗。

（5）磺醯尿素類（Sulfonylurea，SU）：
SU降血糖最主要之機轉為1)促進胰臟胰島素之分泌，特別是加強胰臟貝他（b）細胞對葡萄糖刺激而釋放胰島素之作用。因此這是SU降血糖之基本重要機轉。如病人胰臟已無法分泌胰島素（例如第1型糖尿病）則SU治療是註定失敗的。另有一些學者認為SU尚可抑制胰島a細胞分泌「昇糖素，glucagon」，故減少肝醣之釋出，有效的降低空腹血糖。 2)增加胰島素之效應。學者認為SU不但在胰臟發揮作用（刺激胰島素及抑制昇糖素分泌），尚可作用在胰臟以外之組織，包括：減少肝臟對胰島素之廓清（故較多胰島素在週邊組織作用），以及增加組織對胰島素之敏感度。SU可直接增加胰島素與接受器（receptor ）之結合作用及結合後（postbinding）作用，亦可因其降低血糖及減少血中「非脂化脂肪酸non-esterified fatty acid （NEFA）」濃度而間接加強胰島素之週邊作用。
SU刺激胰島細胞分泌胰島素之機轉：在β細胞膜上存在著一些SU接受器（140 kDa），它是ATP-依賴性「鉀離子通道」之一部份，一旦SU與SU接受器結合後，會使「鉀離子通道」關閉，鉀離子則在細胞內聚積，使細胞膜之電位差改變，因而打開了細胞膜上之「鈣離子通道」，鈣離子自細胞外湧入細胞內，增加了細胞內之鈣離子，終使含胰島素之顆粒被釋出β細胞外。
以往常用之第一代SU類藥物包括Tolbutamide（Orinase）、Chlorpropamide（Diabinese）、 Acetohexamide（Dimelor）三種，因Chlorpropamide半衰期長，會引致低血鈉症及酒後臉部潮紅現象，又因其20％不經代謝而直接經腎臟排出，因此腎功能稍差者即易產生嚴重而持久之低血糖反應，故目前已較少採用。Dimelor因經肝臟代謝後之產物，其降血糖之效力較Acetohexamide本身還強2.5倍，因此有肝疾者劑量宜調整，而腎功能差者也易產生低血糖。此外，由於第一代SU藥物與其他藥物之交互反應較大，因此目前以第二代SU之使用較廣。
第二代SU藥物常用者為Glibenclamide（Euglucon），Glipizide（Minidiab）及 Gliclazide（Diamicron），最大劑量分別為每天20mg、20mg~40mg及320mg。至於起始劑量大多為每天半錠開始，愈早使用愈佳，因早點使血糖下降可去除葡萄糖之「毒性作用」，打斷其惡性循環。如血糖控制不良則每２至４星期增加半錠直至最大劑量為止。至於服用時間近年多篇報告發現SU在飯前30分鐘左右服用其對飯後血糖之降低有顯著之改善，因為食物及高血糖本身會降低及延後SU之吸收。此外SU每天服用次數，除Tolbutamide每天二至三次以外，其餘應以每天不超過兩次為原則。由於SU接受器之被發現，一般相信，長期暴露於高血濃度之SU環境下，會減少（down-regulate）SU接受器之數目，反而使胰島素分泌減少，血糖控制更差，臨床實驗亦經驗證，而這也可能是次發性SU失敗原因之一。
因第二代SU與其他藥物之交互作用小，故臨床使用以第二代SU為主。但由於Glibenclamide作用時間長且其代謝物仍有降血糖活性，臨床上較易引起嚴重之低血糖反應，故不宜使用於65歲以上老人或腎功能不佳者身上。Gliclazide因其代謝物完全沒有降血糖活性，且有抗血小板凝集及血液凝固作用，試管試驗並證明其可吞噬自由基（free radicals），升高HDL3，及降低LDL-C，因此可能有利於防止血管硬化之進展，因此對糖尿病併血管病變者如糖尿病視網膜病變之病人可能有較佳療效，而一些小型臨床試驗亦證明此點。此外，Gliclazide在心臟血管內之SU接受器結合力弱因此主要作用在β細胞上而對心血管影響較小。至於Glipizide，因其作用時間較Glibenclamide短，且其代謝物完全沒有降血糖活性，臨床上引起嚴重之低血糖反應較Glibenclamide少，故在65歲以上老人或併有中度以內之腎功能異常者（CCr＞30 ml/min或血中creatinine（Ｃr）＜3 mg/dl）勉強仍可使用。
近年來推出的第三代SU：Glimepiride（Amaryl，1996）為新型的SU，它與SU接受器結合部位（65 kDa subunit）異於其他SU結合部位（140 kD subunit），而且它與SU接受器結合較具尃一性（其與胰島b細胞上之SU接受器結合強於與心肌細胞上接受器之結合），因此它對心臟血管的影響較少。近年來亦有報告它對改善胰島素敏感度有不錯的效應，故異於以往的SU而較不引起病患體重的上升。此外，Glimepiride（一錠2 mg）作用快但持久，屬於長效型藥物，因此一天給藥一次即可。開始劑量為每天1 mg，最大劑量為每天6至8 mg。其發生低血糖反應機率與其他SU相似（0.9~1.7%）甚至更低。它的代謝物不具降血糖活性，病人CCr低於30而高於10 ml/min仍可使用。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。
（6）非磺醯尿素類（Non-Sulfonylurea）藥物(Meglitinide)：
Glibenclamide的構造除了包含SU外，尚含有non-SU的結構，後者結構又稱為「Meglitinide或Glinide」，各大藥廠最近全力發展Meglitinide類的衍生物或類似物作為新的降血糖藥物。正常人在進食後β細胞會在3至10分鐘（最高峰在3~5分鐘間）釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，並跟著出現第二波峰「2nd peak」直至血糖恢復正常為止。第一個波峰的出現對立即飯後血糖的控制相當重要。由於第二型糖尿病人的胰島素第一個波峰消失，因此導致飯後血糖急速上升，也因而影響往後血糖甚至空腹血糖的控制，導致HbA1c的上升。SU當中，只有Glipizide、Gliclazide、及Glimepiride有一些報告可部份恢復第二型糖尿病人的β細胞胰島素1st peak功能。而Meglitinide這類藥物在葡萄糖協助下能更「快速」的釋出胰島素，類似常人進食後釋出胰島素的第一個波峰「1st peak」，因而抑制glucagon釋放而降低肝臟葡萄糖的釋出（正常人空腹時每小時釋出8~10 g），有效的控制飯後血糖的上升。近年來發現飯後血糖對糖尿病的控制（HbA1c）較空腹血糖更重要，而飯後血糖與心臟血管疾病的關聯也較空腹血糖或糖化血色素密切，因此能讓b細胞恢復正常「生理功能」而快速釋出胰島素將對糖尿病的控制更形重要。一般來說，此類藥物臨床上報告約可降低空腹血糖70~80 mg/dl。
臨床上最早發展並使用之Meglitinide為Repaglinide（NovoNorm、Prandin，NovoNordisk公司，1998）。這類藥物主要作用是促進胰島素之分泌，其機轉為與β細胞膜上一些接受器結合（36 kDa，但不是SU接受器），雖然同樣使「鉀離子通道」關閉並進而促進胰島素的分泌，但必須有葡萄糖的存在方能發揮作用，因此進餐後效果才能發揮。而且它作用較快，藥效較短（不持續），加以它主要是經肝臟代謝（92%），且代謝物不具活性，因此中、高度腎功能障礙者，甚至接受血液透析之病人也可使用，其發生低血糖的機率也較SU低50%以上。此藥可在三或四餐前15分鐘內服用，每次0.5~4 mg，每天最大劑量為12 mg（進食三餐者）至16 mg（進食四餐者），所謂「one meal one dose，no meal no dose」即是它的特色。 此外，Nateglinide(Starlix、Fastic，Novartis/Yamanouchi/Aventis公司)，屬於D-Phenylalanine的衍生物，其作用較Repaglinide更快更短，給藥後約2小時病人血中胰島素濃度恢復在基礎狀態（Repaglinide為4小時），此藥產生低血糖機率極低，一般劑量為120 mg tid，每天最大劑量為180 mg tid。 日本Kissei藥廠已正式申請Mitiglinide在日本上市，並授權法國施維雅（Servier）公司將Mitiglinide在歐洲進入第三期臨床試驗，另在美國也己進入第二期臨床試驗，其口服量為5 mg tid，動物實驗尚發現它對肝細胞碳水化合物的代謝也有影響。 另外，剌激胰島素分泌的其他類藥物正在人體或動物實驗中者包括：BTS 67582、PMS 812、JTT 608等。
＜三＞胰島素：
胰島素種類繁多，但大致上可分為「牛胰島素」， 「豬胰島素」及「人類胰島素」三種，其中又以其純度高低分為「傳統胰島素」及「單一成分或高度純化胰島素」。由於「牛胰島素」有三個胺基酸異於「人類胰島素」，因此不論其是否高度純化仍較「豬」或「人類胰島素」易引致過敏及免疫反應（導致胰島素抗體之產生），因此除了一些有禁忌風俗如回教國家外，已很少有人使用。至於「豬胰島素」，雖然有一個胺基酸異於「人類胰島素」，但經過高度純化後，其產生免疫反應之強度竟然與基因工程合成之「人類胰島素 」相差不遠，主要原因是它的雜質如proinsulin等濃度均在百萬分之一以下。理論上，「人類胰島素」應不會引起「抗胰島素抗體」之產生，但事實上卻不然。在台北榮總何橈通教授帶領下，我們發現以「人類胰島素」治療糖尿病人，在前三個月內，雖較「高純度豬胰島素」產生較緩及較低效價之「抗胰島素抗體」，但是持續使用至六個月以上時，則兩者間並無明顯差異。因此「人類胰島素」也並非完全無免疫反應性！可能之原因為(1)「人類胰島素」在注射入人體內前已互相連接在一起，形成六分子之聚合物（Hexamer），當注射入皮下時，由於分解作用變成較小之聚合物時，會使胰島素之一些物理化學性性質改變，加上聚合物本身分子量較大，較易引致抗體之形成。此外，由於「人類胰島素」較「豬」或「牛」胰島素更具「親水性」，因此較易在皮下吸收，故起始作用時間較快，較易控制飯後血糖，但相對來說作用時間較短，而使空腹血糖控制較差；因此，如能瞭解其中奧妙，使晚餐前注射之中效胰島素延至睡前注射，應該可以更有效控制血糖。另一方面，近年一些報告認為病人由「高純化豬胰島素」轉為「人類胰島素」注射治療時，一些病人會出現「無自覺性之低血糖現象」，原因不明，有人認為可能與「人類胰島素」較「親水性」，而不易透過腦部之blood-brain-barrier有關。綜合以上討論，選擇胰島素之原則一般為：
（１）從未接受過胰島素治療之病人，不論其以後是否需長期注射胰島素以維持生命（如第1型糖尿病）或只需短暫接受治療者（如懷孕、接受開刀者、急性感染或罹患其他急性疾病之糖尿病患者）最好選擇「人類胰島素」治療。
（２）以往一向接受「傳統胰島素」注射治療者，最好逐漸轉換為「人類胰島素」治療，但切記在轉換時必須每天多次測量血糖，以作為劑量及注射時間調整之參考，同時亦可防止「無自覺性低血糖現象」之發生。
（３）以往一向接受「高度純化豬胰島素」治療之患者? A除非患者出現過敏反應，或病患主動要求，否則並無必要轉換成「人類胰島素」治療。如真的有需要轉換，要注意之事項與以上（2）同。
如果以胰島素之作用時間快慢、長短來分，則目前在臨床上使用之胰島素可以分為四種。即「超短效胰島素」、「短效胰島素」、「中效胰島素」、及「長效胰島素」。為了方便病人，臨床上有預先以一定比例混合二種作用時間互異的胰島素製劑問世，也有以「筆型」方式製劑方便病患注射。
新型胰島素類似物製劑（Insulin analogue）：
由於目前使用中的胰島素不論短效或中效，其藥物動力學圴異於正常內源性分泌的胰島素，因此控制血糖方面並不能得心應手。例如一般使用之短效胰島素RI在注射入人體前即已相互連接在一起，形成六分子之聚合物（Hexamer），當注射入皮下時，必須先經過分解作用變成較小之聚合物（Dimer或Monomer），方能被人體吸收利用，因此無法適時的發揮其功能降低飯後血糖。此外，一般使用中之中效胰島素NPH，由於在血中濃度會出現一個高峰值（有致低血糖風險），無法穩定的提供如常人般24小時血中基礎之胰島素濃度，因此病人血糖控制也不盡理想。為了彌補這些缺點，乃有胰島素類似物製劑的研發與生產。
美國禮來藥廠（Lilly）近年來推出速效型超短效胰島素類似物LysPro （Humalog ，優泌樂），諾和諾德推出之Insulin Aspart（NovoRapid）及Aventis公司推出之Insulin Glulisine（Apidra）即是代表作。所謂超短效，顧名思義就是在注射後立刻發生作用，而作用後很快就代謝失效，因此十分類似正常的胰島素作用。其作用較傳統使用之短效胰島素Regular Insulin ，更能有效的降低餐後1至2小時的血糖值，而發生低血糖反應的次數卻無顯著增加，它的使用可以減少注射傳統胰島素飯後早期高血糖及後期低血糖的現象。加上其可在用餐前一刻注射，較一般短效胰島素必需提前30分鐘注射，顯然來得方便，它的上市對糖尿病患者而言不啻是一大福音。而歐洲大藥廠諾和諾德（Novo-Nordisk）近來也推出超短效胰島素Insulin Aspart（B28 asp-insulin）。此外，近年來諾和諾德及Aventis二大藥廠，也在開發長效穩定型胰島素類似物上，有不錯的進展。例如諾和諾德藥廠所研發之Detemir（NN-304）（LysB29-tetradecanoyl, des(B30)-Insulin）長效型胰島素類似物，是先使胰島素與水溶性脂肪酸結合，皮下注射被人體吸收後，在血中可以與白蛋白結合（故為水溶性），然後在血中穩定地釋出，所以能提供血中穩定而不波動的基礎胰島素濃度，維持人體空腹時體內葡萄糖、蛋白、及脂肪的基本新陳代謝率。
此外，Aventis藥廠所研發之Glargine (Lantus、HOE 901)（GlyA21,ArgB31,ArgB32-Insulin），是使胰島素的「等電點」微偏酸性，故在人體組織正常生理（中性）酸鹼度下Glargine因沉澱而使其作用時間得以延長，達到穩定而「長效」的目的，這二種藥物在台灣亦己上市。此外，吸入性胰島素Exubera由輝瑞大藥廠及賽諾菲安萬特藥廠共同研發並於2006年上市，為全球第一個吸入給藥的胰島素產品，它的問世已被譽為是近80年來胰島素療法的最重要的突破之一，惟因其作用類似短效胰島素，因此病患還是需要每天睡前注射一針中效或穩定長效型胰島素以提供患者「基礎胰島素」，且使用前及使用後6個月均須做肺功能檢查(保險不給付)，吸菸及有肺疾者也會影響其藥效，加上需要攜帶吸入器，因此患者使用意願及醫師處方意願均不高，輝瑞藥廠乃於2007年10月18日毅然宣佈終止Exubera之製造並下市。有關胰島素治療之一般原則，請參看以下網址：http://www.vghks.gov.tw/meta/hclam/insulin2004.htm

第2型糖尿病人如何轉換成胰島素治療：

如適當調整劑量，胰島素可降HbA1c 2%以上，可說是降血糖之最強武器，惟其產生低血糖之機率也最高，故必須小心使用。一般來說，如果使用2種口服抗糖尿藥物6個月或3種口服抗糖尿藥物9個月後病人之HbA1c仍高於7%，可考慮加上胰島素或其類似物治療（口服藥物不變），例如在睡前加上中效胰島素（NPH或Insulatard）或無峯胰島素Glargine(Lantus，Aventis藥廠)或Detemir（Levemir，諾和諾德藥廠）8至12單位（或0.15~0.2U/Kg），再以空腹血漿糖為目標（使其維持在90~130mg/dl）慢慢調整劑量。3個月後HbA1c仍高於7%者，應考慮加上短效胰島素Regular insulin或Actrapid，或速效胰島素Aspart（NovoRapid，諾和諾德藥廠）或Lyspro（Humalog，禮來藥廠）或Glulisine（Apidra，Aventis藥廠）。首先選擇一天中最豐盛之一餐或餐後血糖上升最大那餐於餐前注射短效或速效胰島素，並應停止刺激胰島素分泌之口服藥物（SU或Glinide），先以3單位（或0.05~0.1U/Kg）開始注射，注射短效者以下一餐餐前血糖（注射速效者以該餐餐後2小時之血糖）作為調整劑量之參考。3個月後HbA1c如仍高於7%者，再考慮在其他餐餐前也注射短效或速效胰島素，並停止所有SU或Glinide。
＜四＞其他類藥物：
這些藥物有些已上市，有些還在研發階段，將是治療糖尿病的輔助藥物。
（１）抑制肝臟「糖新生作用」的藥物：一些降血脂藥物如Acipimox因能抑制「脂肪分解作用」，減少「非酯化脂肪酸（non-esterified fatty acid，NEFA）」及甘油（glycerol）在血中濃度，故Acipimox除了可降血脂外，尚可降低肝臟糖新生作用。另一方面因NEFA 的減少而增加葡萄糖之週邊利用，因此可作為第2型糖尿病人的輔助療法。新開發之藥物如pyruvate dehydrogenase kinase (PDH) inhibitors
（２）抑制「脂肪分解作用」藥物：例如Acipimox。
（３）減肥藥物：一些減肥藥物因可改善病人肥胖體質，故可促進胰島素的作用而改善血糖濃度。例如抑制食慾的藥物Reductil（諾美婷，Sibutramine），及Orlistat （羅氏鮮，Xenical），後者可抑制腸內之脂解酵素（lipase），因而抑制腸內脂肪的分解吸收（約30%），使體重減輕而改善胰島素之週邊作用。它的副作用為腹脹、腹瀉、脂肪便、及脂溶性維生素吸收不良等。此外，賽諾菲安萬特藥廠研發之Rimonabant(Acomplia)，為中樞大麻第一型受體(CB1)的拮抗劑，其原理是透過抑制大腦產生食慾和吸菸慾，能同時幫助病人減肥和戒菸，亦能改善血糖及血脂，已獲准於歐盟上市，惟其因有可能增加使用者憂鬱自殺之風險，美國食品藥物管理局仍未通過其申請在美上市。
（４）胰澱粉多胜肽類似物（Amylin analog，Pramlintide、Symlin）：Amylin又稱為Islet amyloid polypeptide(IAPP)，它是由37個胺基酸組成，與胰島素存在同一顆粒內，並一起分泌出去。它能抑制食慾、抑制飯後昇糖素的上升、及延遲胃的排空時間。由於第1型糖尿病人特性是胰島素缺乏、Amylin缺乏（其血中Amylin測量不到）、及昇糖素過度分泌，而第2型糖尿病人血中Amylin與胰島素的比例（基礎與受激下）均減少，因此治療糖尿病人除給予胰島素外，尚可同時給以人工合成之Amylin類似物（Pramlintide）皮下注射，可以有效的降低飯後血糖，並改善血脂異常及減少體重的上升，但卻沒有增加低血糖的發生率。Symlin在2005年通過美國FDA核准上市，作為協助胰島素降低餐後血糖之輔助治療。可於用餐前15分鐘內皮下注射Symlin 60~120mg（10~20單位），最好減少餐前胰島素劑量50%以防止低血糖之發生。其最大之副作用是噁心、嘔吐。
（５）GLP-1（Glucagon-like Peptide-1）：GLP-1是由小腸（Ileum）的L細胞所產生，它可以促進餐後胰島素的分泌、抑制昇糖素的上升、並能抑制食慾、及延遲胃的排空時間。Exenatide（Byetta）是首個合成之GLP-1類似物，於2005年通過美國FDA核准作為以口服藥物無法達到血糖控制目標的第2型糖尿病病患之輔助治療，除可降血糖外，體重亦可降低。於早餐及晚餐前1小時各注射5至10mg。惟須每天注射二次，且胃脹噁心令人不適，較不方便，目前長效型劑型（每週注射一次）正在試驗中。此外，上升後至2007年10月止巳有30例急性胰臟炎之病例發生可能與它有關，因此使用者如有腹痛應速就醫。
（６）DPP-4抑制劑（Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibitor）：GLP-1經由DPP-4快速代謝，血中半衰期才1分半鐘，經由抑制DPP-4則可增加內在產生之GLP-1（及GIP）濃度，第一個DPP-4抑制劑Sitagliptin（Januvia，美國默克藥廠）已於2006年10月17日通過美國FDA核准上市使用，只須每天服用一顆，可降HbA1c約0.8%，此外，諾華藥廠所出之Vildagliptin (Galvus)也已於2007年9月28日獲准於歐盟上市，惟美國FDA可能延遲於2009年後才會接納其上市申請。此藥偶有發生過敏現象，包括嚴重之史蒂芬強森症候群(Steven-Johnson Syndrome)及過敏性休克。
（７）IGF-1：發揮胰島素的相似作用而降低血糖，並能促進糖尿病傷口的癒合，降低血中胰島素及生長激素濃度，因此可以改善胰島素的抗阻現象，降低血中膽固醇及三酸甘油脂濃度。但長期使用可能致癌、或惡化糖尿病腎臟病變及視網膜病變的進行，因此它不是常規療法。
（８）其他類藥物：(A)胰島素增敏劑（Insulin Sensitizer），例如釩酸鹽（Vanadate）、protein tyrosine phosphatase-1B (PTP- 1B)及glycogen synthase kinase 3（GSK3）。(B)脂肪氧化作用抑制劑， 例如carnitine palmitoyltransferase (CPT) I and II inhibitors。 (C)促進能量消耗之藥物如beta 3-adrenoceptor agonists：GlaxoSmithKline公司之solabegron。(D)抑制葡萄糖在腎臟再吸收之藥物，例如Sodium dependent glucose transporter（SGLT2） 抑制劑。

糖尿病之全方位治療（控制高血壓及血脂異常）：

糖尿病人較非糖尿病人有較高的心血管疾病罹病率及死亡率，尤其是併有高血壓或／及血脂異常（三酸甘油脂過高、small dense之低密度膽固醇LDL過高、高密度膽固醇HDL過低）者為甚。英國前瞻性糖尿病研究UKPDS發現血糖嚴格控制雖可顯著降低小血管病變，惟大血管病變之降低不太明顯，而血壓之控制對糖尿病大小血管病變之降低卻相當明顯，因此，「全方位」的治療對降低糖尿病患之死亡率非常重要且迫切。2001年美國NCEP第三版之ATP建議除非三酸甘油脂值超過500 mg/dl必須立即以Fibrate類藥物處理以防併發急性胰臟炎外，所有糖尿病人併有血脂異常者應先以Statin類藥物治療，並應視糖尿病人等同為「已發生過冠心病」者，使用Statin使其LDL-C低於100 mg/dl。2004年7月美國NCEP甚至更新其第三版ATP，建議高度心血管病患者（例如糖尿病併心肌梗塞患者）其LDL甚至可降至70 mg/dl以下！至於三酸甘油脂應控制在150 mg/dl以下而HDL-C在男性應高於40 mg/dl、女性高於50 mg/dl方可降低心血管疾病的發生。此外，對於併有高血壓之糖尿病患，應儘量控制其血壓在130/80 mm Hg以下（每天蛋白尿超過1 gm 者，更要控制在125/75 mm Hg以下），而所使用的藥物也應多所考量，例如：併糖尿病腎病變如蛋白尿者：應先使用ACE inhibitor或A-II receptor blocker。此外，美國糖尿病協會ADA建議：除非有禁忌（過敏、易出血、胃出血、21歲以下），否則40歲以上之糖尿病患者、或糖尿病男性、或抽煙、或併心血管疾病、併高血壓、併血脂異常、併蛋白尿、或家族有心血管疾病等患者，都應使用Aspirin（每天75~162 mg）以降低心血管疾病風險。

胰島素之給藥方式，如噴鼻式、口服、吸入式、或微小而全電腦化之可植入性幫浦，以及血糖監測儀之發展及胰島細胞移植之技術發展，目前正如火如荼的進行著。至於藥物發展方面，如前所述，近年來也大有進展，有朝一日或可大派用場。
另外，有關第2型糖尿病的藥物治療，請參考以下網址：2007年第2型糖尿病的藥物治療。

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林興中醫師

Dr. Hing-Chung Lam