糖尿病專欄

糖尿病的最新診斷與分類（林興中醫師） 糖尿病常見的慢性併發症（呂志成醫師） 糖尿病飲食（陳美吟營養師） 談糖尿病的治療（朱志勳醫師） 低血糖急症（主任）

食道在胃腸道被消化分解後產生葡萄糖，刺激胰島素分泌，以幫助葡萄糖進入身體各組織細胞中。如果胰島素分泌不足或身體組織對胰島素反應不好時(胰島素抗阻現象)，葡萄糖則不能被身體細胞所利用，血糖濃度便升高。當血糖濃度超過180mg/dl，葡萄糖便會從尿液中排出。尿糖的出現使得尿液滲透壓升高，導致大量水分和電解質的流失，使身體脫水。但也有一半病人(血糖多為180mg/dl以下)沒有任何症狀。這並不表示他們沒有糖尿病，因為臨床上觀察發現當血液中葡萄糖含量超過正常標準的上限一段時間後，臨床上較易引起血管病變如視網膜病變、腎臟病變、神經病變、腦血管障礙、截肢、及冠狀動脈疾病等，因此目前診斷糖尿病以檢測其血糖為標準。

早期的糖尿病篩檢多以尿糖的檢測進行，惟此法一方面因受到腎臟葡萄糖閾值的影響，另方面由於腎臟葡萄糖閾值因人而異，故其敏感度和特異性均差。因為閾值愈高的人，就算其血糖稍高也不一定會出現尿糖，反之閾值低的人，即使血糖在正常範圍內，也可以出現尿糖(例如懷孕婦女)。故目前診斷糖尿病最重要的方法是測定其血糖值。以往世界各國對糖尿病的診斷標準眾說紛紜，莫衷一是。一直到1979年美國國家糖尿病資料小組(NDDG)提出糖尿病的最新診斷標準和分類後，國際間才有一致的共識。世界衛生組織(WHO)也於翌年(1980年)公佈糖尿病的診斷標準和分類，其診斷標準和分類與NDDG類似，只是稍作修改而已。

此外，在分類上世界衛生組織於1985年再略加修訂。然而近年來，由於對糖尿病的病因、致病機轉、和合併症的研究有更深入的瞭解，因此許多糖尿病專家學者和醫師對於沿用多年的NDDG或WHO的糖尿病診斷與分類，認為有修改的必要。美國糖尿病學會(ADA)於1995年，成立一個「糖尿病的診斷與分類專家委員會」，蒐集自1979年以後的所有糖尿病醫學文獻，定期聚會交換意見，最後於1997年7月對糖尿病的診斷標準和分類做了最新的修正。

(1)出現典型的糖尿病症狀如多尿、多渴、多吃、體重減輕，而其任意血漿葡萄糖濃度有二次≧2OOmg/dl。

(2)空腹八小時以上，其血漿葡萄糖濃度有二次≧126mg/dl(正常人少於110mg/dl，如大於110但小於126mg/dl則稱為空腹葡萄糖障礙」)。

(3)口服葡萄糖耐量試驗，其二小時血漿葡萄糖濃度≧200mg/dl(二次)即為糖尿病。(正常為14Omg/dl以下，如≧14Omg/dl但＜2OOmg/dl則稱為「葡萄糖耐量異常」)。

這次美國糖尿病學會專家委員會提出的糖尿病最新分類主要是以「致病原因」為分類的依據。

(1)第1型糖尿病(又細分為「自體免疫性」及「原因不明性」二亞型)。

(2)第2型糖尿病。

(3)其他已知特有病因型糖尿病。

(4)妊娠型糖尿病。

此外，美國糖尿病學會專家委員會建議符合以下情形者應接受糖尿病的篩檢：

(1)年齡在45歲以上(如果篩檢正常應每三年再篩檢一次)。

(2)年齡在45歲以下但有下列情形者：

〔一〕肥胖：體重≧120%理想體重或體質指數(BMI)≧27kg/㎡。

〔二〕一等親有糖尿病史。

〔三〕高危險種族，如西班牙裔、非裔美人、或美洲土著。

〔四〕有妊娠糖尿病史，或新生兒體重超過9磅的母親。

〔五〕高血壓(≧140/90㎜Hg)。

〔六〕高密度膽固醇濃度≦35mg/dl或三酸甘油脂≧250mg/dl。

〔七〕有「空腹葡萄糖障礙」或「葡萄糖耐量異常病史。

篩檢方法可採用口服葡萄糖耐量試驗或空腹血漿葡萄糖測定。但因空腹血漿葡萄糖測定法較方便、經濟、加上其再現性較佳，及受檢者較易接受等優點，故更適合作為篩檢方法。

糖尿病常見的慢性併發症有視網膜病變、腎病變、神經病變、中大型血管疾病及糖尿病足等問題。研究顯示經由積極治療可以有效地延緩糖尿病性視網膜病變、腎病變及神經病變之發生，就算以往血糖控制不良，但經過積極之血糖控制後，也對減低合併症的出現有所幫助。

許多糖尿病人都知道，糖尿病可引起眼睛病變，嚴重時可以突發失明。糖尿病患者最少每年都應該有一次眼睛的例行檢查。糖尿病眼睛病變包括視網膜病變、白內障、青光眼，可能會傷害視神經引致失明。糖尿病視網膜病變最可怕的地方是在早期並無任何症狀。糖尿病控制愈差或發病時間愈長的人，愈容易發生糖尿病視網膜病變。

糖尿病是造成末期腎臟(尿毒症)而需接受血液透析(洗腎)治療最需見的原因。可能造成的原因有遺傳，飲食，或高血壓等。當病人血壓和血糖的控制愈不好時，發生末期腎病變的危險性也愈高。良好的血壓控制可以有效減緩糖尿病腎病變的產生。低蛋白飲食亦能減緩病程之進展。嚴格的血糖控制於糖尿病初期腎病變的病人，對預防糖尿病腎病變的發生有很大的幫助。

神經症的發生有關的因素為年齡、性別(男)、糖尿病期、高血糖控制不良以及眼底病變之並存等。約70%之病人屬於感受-運動-自律混合型神經症，而剩下的30%則屬於主要侵犯感覺神經系統者。神經病變之檢查有感覺與運動神經傳導速度，振動感受閾，溫差試驗，心臟血管反射試驗及測量表皮微循環反射試驗等。神經病變之治療，應包括良好控制血糖，改善神經之微血管循環藥物等。

如冠狀動脈疾病，腦中風，周邊阻塞性血管疾病等一旦發生也應該就其專科就診，而防範之道在控制良好的血糖、避免抽煙、適度的運動等。

神經病變可使您的足部失去知覺，所以小小的傷口並不會引起注意，而導致無法收拾的後果；而血管病變使足部循環變差，使傷口更加不易癒合。糖尿病的病人應該每天檢視足部是否有傷口產生，洗淨及擦乾足部，穿著合適的鞋襪，勿赤腳走路，勿吸煙，小心的足趾修剪等。

綜合上述，血糖控制良好是避免併發症的首要條件，在尚未有病變時應養成至少每年檢查一次，而一旦病變發生則應至少每三個月至專科追蹤與治療，如此才可避免許多嚴重併發症的發生。

良好的飲食控制不僅能提供足夠且均衡的營養，避免肥胖，又能使血糖控制在理想範圍內，預防或延緩併發症的發生，糖尿病患者該注意那些飲食原則才能有良好的控制呢？

1.均衡飲食，定時定量。每日飲食中應包括：五穀根莖類、肉魚豆蛋奶類、蔬菜類、水果類、油脂類；依照飲食計劃進食，不可任意增減。

2.切忘肥胖，維持理想體重。

3.依照計畫經常選用富含纖維質的食物；如未加工的豆類、蔬菜、水果及全穀類，可延緩血糖的升高。

4.儘量避免吃富含精製糖類或加糖的食物；如糖果、汽水、可藥、蜂蜜、煉乳、罐裝果汁、蜜餞、中西式甜點等。嗜甜者，可使用「代糖」當甜味劑（如加代糖的仙草、愛玉等），來增加食物的風味。

5.避免容易升高血糖的食物：如冬粉、太白粉、蕃薯粉及其製品、粉條、粉圓、西谷米、濃湯、稀飯及泡飯等。

6.不吃油炸、油煎或油酥及肥肉、豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮等含油脂高的食物。花生、瓜子、腰果、核桃、杏仁等核果類，需按計畫量食用。

7.炒菜宜選用不飽合脂肪酸高者（如大豆油、花生油、玉米油、葵花油、橄欖油、紅花子油等）；少用飽合脂肪酸含量高者（如：豬油、牛油、肥油、奶油等）。

8.食物烹調法儘量採用較清淡方式，如清蒸、水煮、涼拌、烤、燒、燉、滷等方法，以減少用油量。

9.飲食不可太鹹，口味不要太重，調味品勿放太多，加工過的食品如肉鬆、罐頭、醬瓜、火腿等應少吃。

10.少吃膽固醇含量高的食物，如內臟（腦、肝、腰子等）、蟹黃、魚卵等。血膽固醇若過高，則蛋黃每週以不超過二∼三個為原則。

11.依照訓畫進食若仍覺得飢餓的話，可多食用低熱量食品，如蒟蒻、洋菜、水煮或生吃蔬菜來增加飽足感。

12.含澱粉質高的食物，如地瓜、馬鈴薯、芋頭、玉米、紅豆、綠豆、蘿蔔糕、菱角、粟子等不可任意吃，應依計畫食用。

13.節慶應景食品，如肉粽、鹹月餅、年糕等，應按指導食用。

14.赴宴時，應依照飲食計畫選擇食物的質與量，避免甜食、濃湯、羹、油炸及油酥食品。

15.儘量避免飲酒，如應酬時必須飲酒也應限量（聽從營養師的建議量）。當血糖控制不好時，最好不要喝。

16.養成每天運動的習慣，不僅可增進心肺功能，而且可以減輕體重，幫助降低血糖，減少藥物的需要。每次運動約30∼60分鐘，但避免空腹及飯後1小時內運動。

良好的飲食控制，需要有營養師的指導與設計，才能品質保証。目前高雄榮總每星期二、四上午營養師駐27診間提供飲食指導，可事先預約或現場掛號，觀迎大家多加利用。

陳先生，患有二十年的糖尿病，平時接受口服降血糖藥物治療，並遵守糖尿病飲食控制。因藥物逐漸增加至早晚兩顆、而空腹血糖仍持續偏高，所以住院接受胰島素注射，在血糖穩定後出院並繼續在家注射胰島素治療。

在門診常常碰到病患因害怕長期服用藥物會產生副作用而自行減藥或停藥，或口服降血糖藥物無效卻排斥打針，結果血糖長期控制不良反而提早產生併發症。其實控制血糖的方法很多，包括飲食控制、適量運動，減肥以及接受藥物治療等。也許在糖尿病早期只要接受飲食控制、配合運動、減肥就可以達到目標，但是當上述方法無法控制血糖時就必須接受樂物治療。

一、飲食的控制：糖尿病患者應該有固定的飲食，通常先算出標準體重。然後將標準體重乘上20至40千卡即為成人每日所需熱量（一般辦公人員約30千卡，勞動力高者可增至35或40千卡），青少年或懷孕婦女需再加上100至300千卡。食物成份則碳水化合物佔50∼60%，蛋白質12∼20%，脂肪30%，且乾飯較稀飯適合，並應多食用纖維質。

二、適當的運動：運動可以促進葡萄糖的利用，增加胰島素的敏感性；運動也可以降低血脂肪、降低血壓，促進血液循環。不過長時間或激烈的運動時，需適時補充碳水化合物以避免低血糖。

三、保持標準體重：大多數的糖尿病患者體重過重，肥胖除糖尿病外和高血壓、高血脂均有關，而且減肥更可以改善胰島素的敏感性。

四、口服降血糖藥：分為磺醯尿素類、雙胍類及新引進國內的醣祿錠三種。磺醯尿素類常用有三種─優爾康、滅糖尿、岱密克龍，其作用主要為刺激胰臟分泌胰島素，一般在飯前半小時服用。雙胍類主要作用為延長腸道吸收葡萄糖及加強胰島素的作用，一般飯後立即服用。

醣祿錠是一種腸細胞的α-Glucosidase抑制劑，可以抑制碳水化合物的消化吸收。不過一旦肝腎功能嚴重不良或懷孕哺乳均不可接受口服降血糖藥，只能注射胰島素，當然第一型糖尿病也只能接受胰島素治療。

五、胰島素注射：當口服降血糖藥已達最大量且飲食運動也完全配合，而空腹血糖仍控制不良就應該接受胰島素注射。或者當病患處於嚴重壓力下如感染、開刀、嚴重中風時必須先暫時接受胰島素注射，等病情穩定再改為口服藥。

此外如緊張、悲傷、睡眠不足、過於勞累等情緒壓力均會造成血糖上升，所以保持良好的生活型態和開闊的胸襟，對於維持血糖的穩定也是個重要因素。

主任
高雄榮總內科部新陳代謝科主任
國立陽明大學醫學院內科學系兼任副教授

病例一，王先生六十八歲，有糖尿病史二十五年，在使用口服降糖藥最大劑量效果不良後，已改用胰島素注射也有七年了，這二、三年來，追蹤腎功能發現肌酸酐已逐漸上升至5mg%（正常值是1.5mg%以下），他每天早飯前注射中效胰島素十二單位，空腹血糖均維持在90∼120mg%之間，八十七年五月十九日下午二點多被送到急診室，因為意識不清，急做的血糖檢查只有21mg%，肌酸酐也上升至9.2mg%，經過葡萄糖液靜脈注射後，人便立即清醒，詢問之下才知道，王先生為了使血糖能更好，那天上午打完胰島素後，再洗衣服、運動，以後就不省人事，正好遇到里長選舉，里長到他家催促投票，才發現他滿身冷汗且叫不醒，立刻請一一九送到本院急診室，經正確診斷而救回一命，真是巧遇貴人，但也因此王先生須轉至腎臟內科繼續治療，考慮做血液透析，俗稱的洗腎了。

病例二，張女士七十六歲，有糖尿病十八年，家住台北，在馬偕醫院追蹤治療，每天服用口服降糖藥（佑爾康）半顆，空腹血糖控制在100mg%附近，這次到南部女兒家住幾天，八十七年九月六日早上由於意識不清被送到本院急診室，急做血糖才只有13mg%，腎功能亦顯示肌酸酐上升至3.5mg%，經過緊急葡萄糖液輸注後，意識恢復清醒，仔細詢問病史發現，張女士有心衰竭的症狀，如走路胸悶、氣喘以至最近胃口欠佳，吃不下，口服降糖藥卻沒有減量而導致血糖過低，在出院時，只要以食物控制即可，已必須停止服用降糖口服藥物，這種情形，腎功能必須每三個月追蹤，當肌酸酐上升至7∼9mg%，可能須洗腎了。

綜合以上二個案例，我們發現低血糖急症，易發生於平日血糖已經控制的相當理想的老年病患，再加上由於感冒，或伴有心、肝、肺、腎機能不良，胃口欠佳的情形下。血糖的控制有如天平，一端是食物，一端是藥物，當食物減少，而藥物不會適時減少才會發生不平衡的現象，但身體內有上升血糖的保衛系統，要發生嚴重的低血糖也並不是那麼容易的，各位不必因此而不嚴謹的控制血糖，只是當糖尿病的控制中，常發生出冷汗、發抖、心跳快速，飢餓感，軟弱、頭痛，吃了食物會改善等徵候時，此乃身體自立救濟的警告症狀，提醒病人應先吃、喝食物，糖水解除症狀，再與醫師討論酌量減藥量，否則若血糖繼續下降，使腦部糖分不足時，患者就神智不清，時間過長，即使治療以後，血糖恢復正常，低血糖產生的腦病變也無法復原，這種嚴重的後遺症，便成為家庭及社會的負擔了。

因此我們建議糖尿病的患者身上應攜帶糖尿病治療卡，當有昏迷發生，急救時可早點診斷出是低血糖引起的，搶救可得先機。更高明者是目前小型攜帶型血糖機已經可家中購買備用，有上述二位病人的類似情形，在胃口不穩定下，測定血糖作為服藥或注射胰島素的指標，當然請醫護人員教導下更安全，那麼不僅自己生命更有保障，也不必麻煩急診室的醫師，甚至因而被關在醫院住院了。

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林興中醫師 新陳代謝科