<二>低血鈣症之處理 :

高雄榮總

新陳代謝科

主治醫師

林興中

臺灣醫界 1994；37:57-65

<一>前言 :

鈣離子對於神經及肌肉組織之影響特別靈敏，當自由鈣減少時，很容易引起肌肉抽搐，心律不整，癲間發作，如未加以適當處理，嚴重者甚至會導致死亡‧

<二>血鈣之測量 :

如前所述，一般醫院生化檢驗室所測量者為總血鈣值，由於大多數之急症或病危病人都有低血蛋白症，故其總血鈣值濃度大多偏低‧況且此類病人鈣離子與白蛋白之結合變化較大(35--60%，正常人為40%)，就算以修正後之總血鈣值去評估其自由鈣值(約為 1/2)也頗多出入‧因此最好直接測量其自由鈣值‧影響血鈣與白蛋白結合之因素主要包括pH，非酯化酯肪酸(free fatty acid)濃度及滲透壓等‧酸血症時，結合減少故自由鈣增加，鹼血症時(如Hyperventilation syndrome)則相反，故較易出現低血鈣症狀‧ 如突然間大量增加血中之陰離子(如PO4，HCO3，citrate)則因與鈣複合增加相對減少自由鈣值而出現低血鈣之症狀，例如快速大量輸血(含citrate)或急性橫紋肌溶解(放出大量 PO4)時‧遇到以上所述情況均需直接測量自由血鈣值(正常為4--4.6 mg/dl)‧

<三>血鈣之調節 :

鈣離子主要受副甲狀腺素(PTH)，1,25(OH)2D及抑鈣素(calcitonin)三者所調節，特別是前二者‧當自由鈣稍降時即馬上刺激PTH之釋放，PTH直接作用在 osteoblast細胞使其間接活化osteoclast而使bone resorption及放出鈣‧ PTH 亦可直接作用在腎遠端小管促進鈣之再吸收及直接活化1a-hydroxylase，促進 1,25(OH)2D之形成，後者作用在胃腸道增加鈣結合蛋白(calbindin)之形成而促進胃腸道對鈣之吸收‧ (注意輕度低血鎂症時亦會刺激PTH之分泌但嚴重低血鎂症時則反而抑制PTH之分泌，故血鎂對血鈣之維持平衡也有間接作用)‧

<四>低血鈣症之原因 :

    
    (i)副甲狀腺功能低下症(PTH分泌不足或缺乏)
      -- 手術後
      -- autoimmune
      -- 基因性
      -- 浸潤性(鐵或銅沉積病，sarcoidosis， amyloidosis，癌轉移)
      -- 放射性傷害  
      -- 嚴重鎂缺乏

    (ii)對PTH作用產生抗性
      -- 假性副甲狀腺功能低下症(pseudohypoparathyroidism)
      -- 嚴重鎂缺乏

    (iii)維生素D缺乏或代謝障礙
      -- intake vit D不足或吸收障礙或少曬太陽
      -- 嚴重肝病使25(OH)D合成不足
      -- 1,25(OH)2D合成不足
            ‧ 腎衰竭 
            ‧ 1a-hydroxylase缺乏(vit D dependent rickets typeＩ） 
　 　 -- 對 1,25(OH)2D產生抗性(vit D dependent rickets type II） 

　 (iV)血鈣之分布或與血中蛋白或其它物質結合或複合之急性變化　 　 
      -- 急性胰臟炎
      -- 橫紋肌溶解
      -- 大量癌細胞溶解 
      -- 靜注PO4
      -- 大量輸血
      -- Toxic shock syndrome
      -- 急性嚴重疾病 
      -- 鹼血症

   (V)造骨細胞活性增加
      -- 癌轉移(前列腺癌，乳癌)
      -- Hunger bone syndrome (副甲狀腺手術切除後)
        
  (Vi)藥物
      -- 抗高血鈣藥 
      	‧Bisphosphonates
        ‧Plicamycin
        ‧Calcitonin
        ‧Gallium nitrate
        ‧Phosphate
      -- 抗癌藥物
        ‧Asparaginase
        ‧Doxorubicin
        ‧Cytosine arabinoside 
	‧cisplatinum
      -- 其他
        ‧Ketoconazole
        ‧Pentamadine
        ‧Foscarnet

低血鈣乃因:

副甲腺功能不足(腺體先天缺乏或手術切除，免疫或浸潤性破壞或分泌PTH被低血鎂抑制)，此時血中PTH值極低‧
維生素D原始性缺乏或代謝障礙，此時雖然血中PTH代償性昇高但因缺乏活性 1,25(OH)2D故血鈣仍低‧此外另有一些因vitD週邊作用產生阻抗現象也無法使血鈣正常‧
PTH作用因其接合器先天遺傳性缺陷或因嚴重低血鎂症而產生抗阻現象‧
鈣離子急性而大量與它物沉積於軟組織中(如急性胰臟炎時與脂肪酸)或血管中(如橫紋肌溶解，大量癌細胞溶解或大量輸血時與PO4或citrate)；或因鹼血症時減少自由鈣之比例時‧
造骨細胞活性因副甲狀腺功能極端亢進而致增強時，一旦成功切除副甲狀腺腫瘤，會出現hunger bone syndrome 所致之短暫性低血鈣症‧有時前列腺或乳癌併造骨細胞性骨轉移時亦會造成低血鈣症‧

<五>臨床症候 :

大多數住院病人因血中白蛋白降低故出現總血鈣之偏低，但自由鈣正常，故不出現症狀，反之血鈣雖然正常，但因自由鈣之分布減少 (如鹼血症時)即出現症狀，故臨床醫護人員應有所警覺‧ 一般低血鈣症狀之出現，與自由鈣之血中濃度及下降速度有關‧症狀特徵為:

異常之神經感覺，如早期之口角附近及四肢末端之感覺麻木‧
神經肌肉亢奮性增加，因而出現反射過度，肌肉痙攣出現特徵性之 Carpal-pedal spasm，嚴重者出現強直性痙攣(tetany)，如果喉頭肌肉亦出現痙攣則馬上有致命之虞，最後因中樞神經性亢奮出現"發作"(seizure)‧
心臟血管方面可出現(EKG出現QT延長)心衰竭，低血壓，心跳過慢甚至心律不整‧

身體檢查時，潛在性之低血鈣症病人可能出現以下二種徵候‧一為Chvostek's sign，即以手指拍打病人耳前之面神經分支，同側之面部肌肉會收縮‧二為Trousseau's sign，以血壓計之纏臂(cuff)包裹手臂，充氣至其收縮壓或以上，維持3至5分鐘，則因缺血導致carpal spasm之出現‧但是約有10%之正常人亦可能出現以上2 signs，況且以上2 signs非特異性，亦可能出現於低血鉀症之病人身上，有時已有中度低血鈣症但亦不一定出現以上2 signs，因此只能作為參考‧ 長期慢性低血鈣會產生白內障(subcapsular cataract) ，皮膚乾燥，毛髮粗糙，指甲變脆，小孩牙齒發育不良，腦部基底核以CT scan 檢查出現鈣化，並可能因此而伴有非自主神經性運動現象‧此外視其引起低血鈣之疾病本身而出現其特有之症狀‧

<六> 治療 :

一般來說，有症狀或有徵候(signs)之病人必需治療，而治療之目標是使血鈣正常化使不出現症狀或減少併發症‧至於治療目標是否採快速而積極性之方法往往視病人之情況及病因而定‧例如病人以往曾經出現『發作』、『心律不整』或『骨質疏鬆症』時，應採快速而積極之治療，此外如病人之症狀乃因『過度換氣』所致則治療上不必像因『急性胰臟炎』那樣迫切而積極‧ 有二種情況需要特別注意:

因副甲狀腺功能亢進症手術切除後所致之低血鈣症可能出現三種情形:
1. 短暫性之低血鈣症: 維持約數天，輕度之低血鈣促使被壓抑之正常副甲狀腺組織早日恢復功能，因此數天後即不必再補充鈣，前數天也不必補充太多鈣以免阻礙腺體功能之恢復‧
2. Hunger bone syndrome: 可致嚴重之低血鈣症，並可能致命，在手術後醫師必須明快而積極治療‧待一段時間後才能停止治療‧
3. 手術切除過多腺體造成副甲狀腺功能永久性低下症: 必須終身補充鈣片及Vit D‧ 第2與第3種情況之分別為前者血中i-PTH上升，而後者卻極度低下‧
因鎂缺乏所致之低血鈣症:
嚴重鎂缺乏會抑制PTH分泌；使PTH週邊作用產生阻抗現象；及抑制 1,25(OH)2D之合成因而造成低血鈣‧急性期時如血鎂<1.4mg/dl可以補充50% MgSO4[1--2g(8--16mEq) 或0.1mg/Kg im或iv q6h]數天，因數天內PTH抗阻現象得以恢復‧急性期過後最好以富含高鎂食物包括肉類，海產，綠色蔬菜，牛乳及穀類等作為補充鎂之來源‧

緊急處理:

例如病患出現強直性肌肉痙攣時，急性處理主要是減輕病人症狀而非馬上使血鈣正常‧
馬上給與10% calcium gluconate 10 ml靜注點滴10分鐘(含93 mg原鈣素)‧ (10ml 10% calcium gluconate iv 10 min)通常症狀很快消失但切勿快速注射以免造成直接嚴重之心臟功能失調‧
如果潛在原因預估會引起嚴重而持續性之低血鈣症(如急性胰臟炎或hunger
bone syndrome)，則以每公斤體重15 mg之 10% calcium gluconate放於生理食鹽水或葡萄糖溶液內靜脈緩慢注射點滴10小時(10 ampules 10% calcium gluconate iv 10 hr 含930 mg原鈣素) 一般可升高血鈣2--3mg/dl‧
必須嚴密監控血鈣值‧
鈣溶液一般對軟組織具刺激性‧特別是CaCl2溶液不可漏出血管並儘量稀釋‧
靜注鈣溶液之同時，切勿靜注PO4或bicarbonate以防二者沉積於血管中‧

慢性處理:

由於引起低血鈣之原因常伴有活性維生素D之低下，因此必須補充維生素D‧ 由於活性維生素D較水溶性，不會大量存於脂肪組織內，加上半衰期短(6小時)，一旦中毒恢復期也比較短(2至10天)，此外它不受肝腎功能影響，因此雖然價格較昂貴，但臨床上使用較安全劑量為每日0.25 mg--1.0 mg，視血鈣濃度而調整‧ 腎或肝功能不佳者直接補充活性1,25(OH)2D，只有腎功能不佳而肝功能正常者亦可補充 1a(OH)D讓其在肝內轉成1,25(OH)2D‧
補充鈣片‧一般成人每天需鈣1至1.5g‧由於calcium carbonate含40%原鈣素，故臨床上最常用，除非老人其胃酸分泌不足，影響CaCO3吸收才改用calcium citrate‧
注意在副甲狀腺功能不足症之病人，由於缺乏PTH，不能從腎臟重新吸收鈣，而鈣之腎閥值約在8mg/dl，故儘量維持血鈣在8mg/dl左右，或加上thiazide類利尿劑以增加鈣在腎臟之回收，否則長期鈣尿之結果會引起腎結石‧

參考文獻 :

Bilezikin JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 1992;326:1196--1203.
Nussbaum SR. Pathophysiology and management of severe hypercalcemia. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:343--62.
Tohme JF, Bilezikin JP. Hypercalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22:363--75.

林興中醫師 Dr. Hing-Chung Lam