糖尿病人胰島素治療之基本原則

                                                                                                                                                    林興中 醫師 F.A.C.E.

                                                                                                                                                                    高雄榮總新陳代謝科主治醫師

國立陽明大學內科兼任副教授

 

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＜一＞前言

糖尿病治療目的主要為減輕症狀、改善生活品質、防止急性及慢性併發症、治療或改善併存之疾病、及減少死亡率等。因此糖尿病人如以飲食控制及加強運動仍無法有效的控制血糖時，應考慮使用藥物治療。藥物的選擇應因人、因病之種類及嚴重程度、因併發症之有無、因是否有伴隨其他疾病（如肥胖、高血壓、血脂異常、尿酸過高等）而異。例如第一型糖尿病病人如體內胰島素嚴重缺乏（臨床上出現酮酸中毒、或空腹血中之C-peptide值或注射昇糖素1mg後，其第６分鐘之血中C-peptide值偏低者）則必須施以胰島素注射治療。其他如懷孕婦女、患有急性疾病如感染症、心肌梗塞、或接受手術者，或對口服降血糖藥失效或有禁忌或過敏等糖尿病患者均應給以胰島素注射治療。至於臨床上大部份之第二型糖尿病病人，則以口服降血糖藥治療為原則。

 

＜二＞胰島素`（1922）：

中效胰島素（NPH）：一般起始劑量第一型糖尿病人以每公斤體重0.5至0.7單位分二次皮下注射，或以以下公式算出起始劑量：

 

                        空腹血漿糖－５０           現有體重

　　　　　　起始劑量＝(─────────)×(２.５× ──── － １.５)

                             １０                  理想體重

將劑量之三分之二於早餐前半小時注射，剩下三分之一於晚飯前半小時注射。第二型糖尿病人其起始劑量一般為每公斤體重0.2至0.7單位（平均為0.4單位但有些病例甚至超過1單位），或以以上公式算出起始劑量，並視需要作一次或二次注射。至於劑量之調整一般以三天調整一次為原則。每天注射一次時，以空腹血漿糖維持在目標指標左右（例如120mg/dl）作為劑量調整之參考。每超過目標指標20mg/dl則增加中效胰島素一單位。如總劑量超過每天30單位或病人下午出現低血糖現象則最好將胰島素分二次注射（早上2/3，下午1/3）。分二次注射時則以空腹血漿糖及晚飯前（約6 pm）血漿糖維持在目標值（例如120mg/dl）作為劑量調整之參考。每超過指標20mg/dl則增加1單位NPH胰島素。待中效胰島素調整穩定後，再視需要與否而加上短效胰島素治療（例如第一型糖尿病人為必須）。

短效胰島素（Regular Insulin）：短效胰島素的起始劑量一般為3單位，在早餐前半小時及晚餐前半小時作皮下注射。調整短效胰島素的劑量時則以午餐前及睡前血漿糖維持在目標指標左右（分別為120及140mg/dl）作為劑量調整之參考。每超過目標指標30mg/dl則增加短效胰島素1單位（如果使用速效胰島素則以超過50 mg/dl作為增加1單位速效胰島素的指標）。值得注意的是接受胰島素注射治療之病人，其清晨3 am 至6 am之血漿糖必須至少維持在70mg/dl以上，以免在半夜或清晨發生低血糖現象，如果此時血漿糖低於70 mg/dl，應把晚餐前之中效胰島素減少2至4單位（視血糖值而定）或NPH劑量不調整而把注射時間延後到睡前（10 pm）注射（此法較佳）。在某些情況下，如需嚴格控制血糖（例如懷孕婦女）則最好每天注射四次胰島素：即睡前（10 pm）注射一次中效胰島素NPH，另外在早餐前、午餐前、及晚餐前各注射一次短效胰島素RI，以上NPH及RI的劑量各為總劑量之25%。另外，尚有「Rule of 1500（短效人類胰島素調降血糖的參數）、Rule of 1800（速效胰島素類似物調降血糖的參數）可作為任何時刻所欲追加注射短效或速效胰島素劑量的參考公式。

新型胰島素類似物製劑（Insulin analogue）：

由於目前使用的胰島素不論短效、中效或長效，其藥物動力學圴異於正常內源性分泌的胰島素，因此控制血糖方面並不能得心應手。例如一般使用之短效胰島素RI在注射入人體前即已相互連接在一起，形成六分子之聚合物（Hexamer），當注射入皮下時，必須先經過分解作用變成較小之聚合物（Dimer或Monomer），方能被人體吸收利用，因此無法適時的發揮其功能以降低飯後血糖。此外，一般使用之中效胰島素NPH，由於在血中濃度會出現一個高峰值（有低血糖風險），無法穩定的提供如常人般24小時血中平穩之基礎胰島素濃度，因此病人血糖控制也不盡理想。為了彌補這些缺點，乃有胰島素類似物製劑的研發與生產。

美國禮來藥廠（Lilly）近年來捷足先登推出速效型超短效胰島素類似物LysPro （Humalog，優泌樂，1996），所謂超短效，顧名思義就是在注射後立刻發生作用，而作用後很快就代謝失效，因此十分類似正常的胰島素作用。其作用較傳統使用之短效胰島素RI，更能有效的降低餐後1至2小時的血糖值，而發生低血糖反應的次數卻無顯著增加，它的使用可以減少注射傳統胰島素飯後早期高血糖及後期低血糖的現象。加上其可在用餐前一刻注射，較一般短效胰島素必需提前30分鐘注射，顯然來得方便，它的上市對糖尿病患者而言不啻是一大福音。而歐洲大藥廠諾和諾德（Novo-Nordisk）近來也推出超短效胰島素Insulin Aspart（NovoRapid，B28 asp-insulin），效果不惶多讓。

此外，近年來諾和諾德及安萬特（Aventis）二大藥廠，也在開發長效穩定型胰島素類似物上，有不錯的進展。例如諾和諾德藥廠所研發之Detemir（LysB29-tetradecanoyl, des(B30)-Insulin）長效型胰島素類似物，是使胰島素與水溶性脂肪酸（Myristic acid）結合，皮下注射及被人體吸收後，在組織及血中可以與白蛋白結合（故為水溶性），然後在血中穩定地釋出，沒有波峰且能維持24小時，所以能提供血中穩定而不波動的基礎胰島素濃度，維持人體空腹時體內葡萄糖、蛋白、及脂肪的基本新陳代謝率。此外，安萬特藥廠（Aventis）所研發之Lantus（GlyA21,ArgB31,ArgB32-Insulin），是使胰島素的「等電點」微偏酸性，故在人體組織正常生理（中性）酸鹼度下Lantus因沉澱而使其作用時間得以延長，達到穩定而「長效」的目的。