美工圖 Logo骨質疏鬆症之最近進展美工圖 Logo

高雄榮總新陳代謝科主任 林興中教授 臺灣醫界 1994；37: 37-40（修正於：2007年2月27日）

定義：

　　骨質疏鬆症是一種「骨質減少之症候群」，除了骨質異常減少外，骨內微 小結構亦異常惡化，導致骨骼易脆，不論有無明顯外傷，骨折亦極易發生。
嚴重性：

　　年齡愈大，骨質疏鬆症愈易發生，隨著世界人口老化之增加，未來骨質疏 鬆症將愈普遍。臨床上骨質疏鬆症會導致骨折（常見者為脊椎、手腕及髖骨三 處）及其併發症（尤以髖骨骨折為甚），1/5 患者會在一年內死亡，存活者中 約５０％變成行動不良，需終身依賴別人照顧。在美國，近年因骨質疏鬆症之 醫療花費全年估計超過一百億美元。國內再不及早擬訂防治對策，為此付出的 龐大醫療經費和家庭、社會之人力成本將更驚人!
危險因子：

分類：

　　一般來說，骨質疏鬆症大致分為「原發性」及「次發性」二類。臨床上以：
  1. 「原發性骨質疏鬆症」最常見，並次分為：
  2. 「次發性骨質疏鬆症」則可見於任何年齡層之男性或女性。例如：副甲狀腺機能亢進症、甲狀腺機能亢進症、性腺功能低下症、庫欣氏（Cushing's Syndrome）症候群、胃腸吸收不良、及一些藥物的副作用等。治療之方法主要是改善或去除引致骨質疏鬆症之情況或疾病。
臨床徵候：

　　骨質疏鬆症常是無聲無息地進行著，毫無預警。有時病人已出現自發性之骨折但可能仍無任何徵狀。臨床上病人大多因突發性之骨折引致劇痛而求醫。 嚴重者由於脊椎多處骨折，身高會愈來愈矮，背部彎曲駝背，出現瀰漫性慢性背痛，如果背椎極度彎曲會引起呼吸困難。
診斷：

　　一般Ｘ光檢驗並不靈敏，骨質必須流失３０％以上Ｘ光片上才出現異常，因此不能作為骨質密度測量之利器，唯對於是否已發生骨折仍有其診斷價值。 近年來由於儀器之發達，對於骨質密度之測量，不但省時、方便、準確、病人所接受之放射線劑量也較少。例如1987年發展出來之「雙光能Ｘ光吸收儀」已 大量取代「雙光子吸收儀」、「電腦定量斷層攝影掃描」、「中子活化分析全身骨骼鈣量」等成為目前主要用來測量近側脊柱及全身骨質密度的機器。 「雙光能Ｘ光吸收儀」是借助放射性同位數不同能量的X光在骨骼和軟骨組織之不同穿透度，來測量單位面積內之骨骼礦物質含量，一般以g/cm2來表示骨質密度。它可以用來測量腰椎、髖骨、前臂以及全身之骨質密度。 至於「超音波」及「核磁共振」檢查法，則仍未有定論。但由於「超音波」的方便性及價格合理，近年來在臨床上頗多醫院使用，它是利用超音波之速率(speed of sound，SOS)及超音波寬頻之衰減率(broadband ultrasound attenuation，BUA)來測量骨質密度、微細骨質結構及其彈性。但目前它只能測量腳跟骨（calcaneus），指骨（phalangeal），橈骨 （radius）及脛骨 （tibia）等。 部位，且它受諸多因素影響而結果出入頗大，目前仍無法被接受為測量骨質密度的標準工具。至於骨骼切片併電子顯微鏡之骨骼組織型態分析，因具侵襲性，故臨床上 鮮少使用。此外，生化檢查本身對骨質疏鬆症之診斷幫助不大，因為除非在骨折初期，否則生化檢查大多正常，而且生化檢查本身是「非特異性」之檢查，不能用以確定診斷，但如果輔以骨質密度之檢查兩相比較，則對骨質疏鬆症之治療參考頗具價值。這些骨質代謝指標包括：
（１）骨特異性之鹼性磷酸酵素（Bone Alkaline Phosphates，BAP）：BAP是造骨細胞所特有之一種專一性醣蛋白，與骨骼的礦化有關，故可作為骨質的生成指標。
（２）骨鈣素（osteocalcin）：它是骨骼內非膠原蛋白中含量最多的一種，亦稱Bone Gla Protein，BGP。由造骨細胞所合成，亦可作為骨質的生成指標。
（３）第一型前膠原蛋白之碳及氮端前胜鏈（Procollagen Carboxy-terminal Propeptide，PICP，procollagen amino-terminal carboxy propeptide，PINP）：骨骼的有機基質中，百分之九十為膠原蛋白（collagen），其中以第一型膠原蛋白最多（97%），故測量骨骼中第一型前膠原蛋白被分解時的最終產物PICP，PINP可作為骨質的生成指標。
（４）膠原（Pyridium）交叉連結物：比林二酚胺（Pyridinoline，Pyd）和去氧比林二酚胺（Deoxypyridinoline，Dpd）均為膠原蛋白的三股α多胜鏈上的lysine及hydrolysine之共價鍵結環狀結構。當膠原蛋白被分解代謝時，Pyd和Dpd成為最終產物被釋放入血液中，並經由腎臟清除，故它們可作為骨質的分解指標。
（５）氮及碳末端胜鏈（N-telopeptide，NTx、C-telopeptide，CTx）：NTx及CTx是骨骼中第一型膠原蛋白之α多胜鏈氮末端及碳末端之結構，當第一型膠原蛋白被分解後成為最終產物，故NTx及CTx均可作為骨質的分解指標。
預防與治療：

　　骨質在兒童及青少年時期不斷增加而在２０至３５歲達到最高峰，以後骨質約維持數年穩定後再緩慢的逐漸減少（每年約減少0.5％至１％）。成年 女性的骨質較同齡男性為低，並且在停經後的五年之間因缺少女性賀爾蒙而有一段骨質快速減少期（其中７５％為慢速流失，每年減少３％以內，25％為快 速流失，每年減少３％以上）。因為至今仍沒有一個安全又有效的方式可使已經疏鬆的骨骼回復原有的高品質的骨頭，因此骨質疏鬆症的預防是最重要的。預防之方式又可分為：
  1. 鈣質與充足之營養： 　 攝取較習慣上為高量的鈣質已證實會使兒童及青少年期的骨質增加，並可使老人骨質流失減緩。目前鈣的推薦攝取量在白人為：青少年每日1200mg ，成人婦女每日1000mg，停經後婦女除非補充女性激素仍維持1000mg，否則應增加為每日1500mg，以防止鈣之 代謝出現負平衡。以上之量應隨不同種族、不同之蛋白質攝取量及不同之體型骨架而有所差異，至於男性之鈣 日攝取量，目前尚未有定論。除了鈣質以外，一般良好之營養也是相當重要的。
  2. 運動： 　 只要短時期之臥床不動，馬上造成明顯之骨質流失，其程度遠超過因激烈之負重運動所造成之骨骼生成。 運動必須因人而異，只要防止靜止不動，輕度之負重運動如散步、慢跑、游泳、騎腳踏車等即可達到防止骨質 疏鬆發生。
  3. 防止跌倒受傷： 　據統計大部份的老人跌倒骨折都發生在家中或居室內，故教導高齡病患瞭解在剛吃飽飯或自床舖上起身時可能因自主神經失調造成姿態性低血壓而發生跌倒，故居 室內可能引致跌倒傷害之情況應儘量除去。此外，醫師對可能造成跌倒的疾病及功能不良狀況應有效的加以治 療，並儘可能避免使用可能影響行動、反應及姿態性低血壓之藥物。
  4. 雌激素： 　 以往認為它是唯一在治療上沒有爭議會減少骨折發生的藥物，所以雌激素之應用於防止停經後婦女的骨質流失 以往被列為首選藥物。如果沒有任何禁忌情況時（如子宮內膜癌、乳癌、血栓症等），所有婦女在骨質疏鬆危險 時應考慮給予雌激素。至於其減少骨質流失之最佳療效劑量為每日0.625mg的對偶馬雌激素（Conjugated equine estrogen，Premarin）或１至２mg的二氫基雌激素（17β-estradiol）或其他同效量之口服活性雌激素 。有關雌激素可能導致子宮內膜癌的危險已由同時投予黃體素而不致發生了。因此對於仍保有子宮的婦女，持 續性或週期性（每月給予21至25天）的投予雌激素加上週期性的投予黃體素（每月給10至12天）是被大家推薦 的治療方式。至於年齡較老且停經已久的婦女則以持續性的給予雌激素及黃體素（例如medroxyprogesterone acetate， Provera每天2.5至5mg）共同長期使用較為適合，因為如此給法可減少經血之出現甚至不發生。至於已被切除子 宮之婦女則只須單獨使用雌激素即可。
    由於1998年8月HERS及2002年HERS-II研究報告、及2002年7月WHI研究報告均沒有証據顯示雌激素療法能減低停 經後婦女罹患冠心病的風險，反之，在WHI的研究報告反而發現使用雌激素治療1年內婦女罹患冠心病或中風的 風險增加，這個發現大大顛覆了以往大家認為「雌激素因其對血管之直接作用或因其改善血脂情況而間接對心 臟血管產生保護作用」的想法。因此目前並不鼓勵停經婦女為了保護心臟而使用女性荷爾蒙療法。WHI另一發現 是接受Premarin及Provera治療婦女超過5年後其乳癌的發生率稍有增加，因此醫師應與病人共同討論使用女性 荷爾蒙治療骨質疏鬆症的利弊得失，再行選擇適切療法。此外，婦女在接受雌激素治療時應常規地作乳房檢查， 包括定期自我檢查乳房及安排常規性乳房Ｘ光攝影或超音波檢查，並應定期作子宮頸抹片甚至病理切片檢查。
  5. 選擇性雌激素接受器調節物（Selective Estrogen Receptor Modulator，SERM）： SERM（例如Raloxifene，Evista）為新一代之類雌激素藥物，但與雌激素不同者是其主要作用在骨骼內之雌激 素接受器上，故可減少骨質流失，增加骨質密度，並可有效降低骨折之發生率，而無乳房及子宮的副作用。唯 其無法消除「停經症候群」症狀，故使用後婦女仍出現熱潮紅、血栓等。目前建議使用於更年期後期婦女或對 雌激素使用有禁忌之患者。
  6. 抑鈣素： 抑鈣素因對骨溶解作用產生抑制作用，故對骨質疏鬆症之預防及治療相 當有效，亦有證據顯示可減少骨折之發生。可使用注射（皮下或肌肉）或鼻 嗅霧劑之方式給藥。抑鈣素同時有止痛效果，安全性高，唯受價格考慮之限 制。臨床上亦應同時補充鈣以避免副甲狀腺素之升高。
  7. 雙磷酸鹽類（Bisphosphonate）： 如Alendronate（Fosamax）、Risedronate（Actonel）能對骨骼之溶解產生極強之抑制作用。臨床上已 被證實能抑制停經後婦女及使用類固醇引起之骨質疏鬆症之骨骼流失及減少骨折達50%之效用。証據顯示其對 骨折的預防較之「女性荷爾蒙療法」有過之而無不及。其副作用不多，包括 : 噁心，腹部不適，食道刺激等， 故使用這一類藥物時需遵照醫囑空腹服用，多喝水，服用後並保持上身直立三十分鐘以上的時間以免其對食道傷害。
  8. 氟化物： 　 氟化物為一非常強烈的刺激骨生成藥物，尤以小樑骨之骨質增加最明 顯，唯以高劑量治療時反增加週邊皮質骨之骨折率，並有胃腸道之副作用 及週邊骨痛等問題存在，而劑量太低又沒反應，為了克服這些問題，新產 品正發展試驗中。
  9. 活性維生素Ｄ及其類似物： 老人由於飲食減少，少曬太陽，故活性維生素Ｄ較易缺乏，較易發生 骨折。應每日補充400至800單位的維生素Ｄ或0.25至0.75μg之1.25-雙氫 氧化維生素D3或其類似物。但應定期追蹤血鈣以防高血鈣症之發生。
  10. 〞ADFR〞處方：
    這是一種「理論性」之治療骨質疏鬆症之良方。最先 由 Frost所提出。首先以一些藥物，如 Neutral phosphate，或活性維生 素D3，或 PTH，或甲狀腺素刺激（Activate）骨骼進入活動期，繼而在骨 溶解作用發生時以一些藥物如抑鈣素或雙磷酸鹽類，或雌激素抑制破骨細 胞之活性，使骨溶解作用減緩進行（Depression），接著骨代謝週期會進 入骨形成階段，此時不給任何藥物讓其自然造骨（Free-running bone formation）共約３個月（100天），整個骨代謝過程（Remodelling cycle ）完成。再重覆以上治療（Repeat）。如此，多個週期以後，骨質將會持 續增加。理論上此法相當不錯，唯各階段之用藥包括何種藥物、劑量、天 數、給藥方式等仍未有一定論，況且最近一些報告認為它沒有什麼效果，故已不熱門。
  11. 其他藥物：
    包括同化類固醇、Ipriflavone、Strontium、PTH、維生素K2、 及 Echistatin 等尚在發展試驗當中。其中低劑量之副甲狀腺激素（Parathyroid Hormone，PTH）因有效的 促進造骨細胞活性，增加骨質，可顯著增加腰椎及大腿股骨部位之骨質密度，並可有效的減低骨折之發生率， 可能會被美國食品藥物管理局通過作為骨質疏鬆症的治療藥物之一。唯其副作用有噁心及頭痛，另外價格昂貴 及其使用方式為每日皮下注射，較不方便。

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    美工圖 LogoDr. Hing-Chung Lam