項目	時間：
脈搏	規律 異常：
四肢血循	正常 異常：
呼吸型態	正常 異常：
飲水量	cc/day
進食情形	正常 異常
尿液	自解正常 異常：
跌倒危險	不認為自己會跌倒 頭暈/眩/虛弱/步態不穩 行為混亂 腹瀉 頻尿 使用特殊藥物 其他 無
外觀	正常 異常
睡眠型態	正常 其他
儀容	適切 髒亂 誇張 其他
個人衛生	自理 督促 無法自理
單 位整理	自理 督促 無法自理
服藥情形	主動配合 被動配合 拒絕
自殺意念	無 見護理記錄
不當性行為	無 見護理記錄或評估表
攻擊行為	無 見護理記錄或評估表
逃跑行為	無 見護理記錄或評估表
情感	適切 高昂 低落 淡漠
行為	正常 異常
言語	正常 答非所問 語無倫次 多話 少話 不語
妄想	無 有
注意力	集中 分散
知覺	正常 幻覺 錯覺
定向感	正常 障礙 （ 人 時 地 ）
疼痛分數(0-10)	分
情緒困擾分數(0-10)	分