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譫妄(Delirium)

陳先生是一位57歲的單身退伍軍人，居住於某反共義士中心。1982年夏天，被其隊長送入本院急診室，當時主要問題是夜裡不睡覺，精神恍惚，大叫大嚷，說話不講理，常說『我對不起隊長』，要拿繩子上吊，走錯房間，大熱天穿著棉襖，舉止異於平常，約有二至三天。據其隊長說，陳先生一向身體健碩，無任何疾病，直至入院前兩年，才發現有輕微高血壓，遂在本院心臟科門診，接受長期利尿劑治療，兩年來病情尚稱穩定；平日亦無嗜酒、抽煙或服用其它藥物的習慣；為人爽朗、正直，人際關係良好。

入院時身體檢查及神經檢查皆無明顯異常情形，心電圖顯示為LVH by voltage，血糖113mg%，BUN在正常值內，血中鈉為128mEq/l，鉀為2.1mEg/l。精神檢查察覺其意識呈譫妄狀態，注意力不能集中，定向力差，外觀髒亂，表現平淡略呈低落，小便解在檢查床上，態度不合作，將身上所有東西分送他週圍的醫護人員，重覆言語說『來生再見』，偶而會大叫一聲。當時遂以急性惑亂狀態之臆斷收入住院，其原因疑為利尿劑引發之低血鈉症及低血鉀症。入院後遂以維持離子平衡之治療為主，五天後血中鈉為137mEg/l，鉀為3.5mEq/l，上述精神異常等症狀消退，恢復正常，病人在毫無殘餘症狀下出院。

以上所舉的就是譫妄(Delirium)病例之一，每位內外科醫師在日常臨床工作上都有機會遇到。在臨床上或文獻上有許多名稱被用來描述譫妄狀態，可引為譫妄之同義名稱，但其中不乏稱謂不恰當者。這些描述譫妄之名稱包括：急性大腦徵候群(acute brain syndrome)、急性腦衰竭(acute brain failure)、急性混亂狀態(acute confusional state)、急性器質性精神病(acute organic psychosis)、急性外生性反應症(acute exogenous reaction)、急性可逆性精神病(acute reversible psychosis)、急性癡呆症(acute dementia)、可逆性癡呆症(reversible dementia)、中毒性精神病(toxic psychosis)、傳染性－消耗性精神病(infective－exhaustive psychosis)、新陳代謝性腦病(metabolic encephalopathy)、器質性大腦徵候群(organic brain syndrome)、ICU精神病(ICU psychosis)、可逆性大腦功能失調(reversible cerebral disfunction)、可逆性認知功能失調(reversible coguitive dysfunction)等等。

引起譫妄的原因，除了中樞神經系統本身有疾患外，大部份以中樞神經系統外之病變為最多，包括食物中毒、藥物中毒、酒精中毒、藥癮及酒癮的戒斷、低血糖症、缺氧、肝病、胰病、腎病、甲狀腺疾病、副甲狀腺疾病、維生素缺乏症、電解質失衡、全身感染症、高血壓性腦病、癲癇發作後、頭部外傷、手術後、重金屬中毒症、梅毒、AIDS等等皆可出現譫妄。不過，譫妄之形成必有一共同條件，那就就是腦部發生瀰漫性的代謝障礙。

今就其中電解質失衡而引發之譫妄為例簡述如后：我們都知道，若要維持中樞神經系統的正常功能，必須使細胞內外之化學環境保持在一個極微妙的平衡狀況，諸如酸鹼平衡，鈉離子和鉀離子穿透細胞膜的正常壓力梯度，以及鈣離子和鈣離子的正確濃度等皆是。身體上若有任何病變之進行而致上述之平衡狀態受到嚴重擾亂時，則會產生各種異常的精神症狀。此等平衡障礙，在臨床上，常以併發症之形態發生於下列情況的病人身上，包括長期使用利尿劑、腸胃功能異常（如嘔吐、腹瀉、廔管或阻塞等）、手術後長期使用靜脈點滴、大手術後、燒傷、尿毒症和折腎等。這些神經症狀的發生，可能突然而至，也可能經過一段時間慢慢的表現出來，其症狀之差異性也極大，可從人格的微小變化到顯明的精神混亂，身體功能也可從全身疲憊無力到四肢癱瘓、呼吸痲痺，其情感的變異也可從冷漠、嗜睡進行到木僵、昏迷，其至死亡；一般於譫妄發生前之最初期徵兆為情緒不安寧，顯得焦慮、煩躁、日間睡眠而夜裡失眠等；一旦進入譫妄狀態，其意識有波動現象，時而清醒，時而糊塗，交迭進行，甚或兩者交迭出現，情緒呈極端變化，出現錯覺、幻覺或各類妄想，思想和言語散漫，時間空間觀念障礙等等。倘若能及時在這些表徵出現的初期，就能辨認出潛在之病因，而給予適當的治療，則可大大的降低其罹病率和死亡率，因為絕大部份引發譫妄的病源皆為可逆性者。