因為國人的飲食習慣的西化，大腸直腸癌的發生率是我們十大癌症中的第二位 死亡是第三位。
隨著大腸癌篩檢的普及，越來越多的腫瘤能夠在早期就能夠發現，提供我們患者早期治療的機會。
大腸內視鏡黏膜下層剝離術，英文簡稱ESD，就是所謂的 Endoscopic Submucosal Dissection，就是專門用來處理發生在腸道內的大型的息肉。
我們希望透過一些理論觀摩，模擬演練的循序漸進的方式，來規劃大腸內視鏡黏膜下層剝離術ESD的訓練課程，來培養年輕的醫師學習內視鏡的診斷還有治療的技術。
大腸內視鏡黏膜下層剝離術是什麼，這個手術其實是針對一些腸道兩公分以上的 大型扁平型息肉，利用較先進的內視鏡方法，將之完整切除，好處是我們不用做任何的切除手術，可以完整保留病人原有的腸道器官，
傳統上大型的扁平型息肉，我們會使用線圈型的電刀做分次切除，Endoscopic mucosal resection (EMR)，不過這個手術的缺點包括復發率高、病理判定不易，後續仍需接受外科切除的比例較高，因此，在最近20年由日本發展出的內視鏡黏膜下層剝離術，可以將腫瘤完整切除，病理判定精準，降低後續接受外科比例的手術與降低腫瘤的復發率。
ESD的適應症，除了剛剛提到的大於兩公分以上的扁平型息肉，還包括傳統息肉切除有困難的大型息肉、術後殘餘或復發的息肉，或者有早期癌風險的大型息肉。
ESD需要的技術門檻極高，我們可以想像 ESD就相當於在頭上綁著一根130公分的軟式的刀子要去削一個蘋果的蘋果皮一樣，這個困難度非常高，在過去發展的過程當中，我們慢慢把這個困難分成三點，然後一一克服，第一個困難點就是要克服大腸不穩定的環境。
在我們醫院，我們利用磁控導航輔助來產生這個標準化的大腸內視鏡，短縮插入法，大腸鏡是一個軟軟的一個構造，大腸是一個軟軟的一個器官，我們要把一個軟軟的器械插入一個軟軟的器官裡面，它常常會形成不斷的圈套打轉，因此我們醫院率先匯入了全國第一個內視鏡的磁控導航系統，可以將整個大腸鏡的短縮插入法做到標準化，我們把這個標準化分成9個點，第一個點我們還是讓病人左側躺，然後插入乙狀結腸交界的位置，然後在恥骨上做一個壓迫，把凸出來的乙狀結腸給它固定住，然後有的時候會再搭配一些平躺的姿勢，然後快速的左旋跟右旋的回拉， 讓乙狀結腸跟降結腸整個直線化，之後再慢慢推入到脾彎進入橫結腸，在橫結腸的部分，我們也會做一個肚臍上的壓迫，讓肚臍以上的這個橫結腸不要隨便亂飄，然後再慢慢進入橫結腸到肝曲的部分，做一個左右回旋的回拉的動作，最後進入這個升結腸，最後再請病人做一個吸氣的動作，然後進入到盲腸完成整個短縮的直線化的過程。
在短縮直線化的大腸鏡的插入法底下，我們可以不到60公分就可以到底， 這樣子的話，我們可以保證我們大腸鏡能夠達到最完美的一個操作狀態，有了這樣的一個操作狀態，我們才完成了這個困難點，完成了第一步，
困難點二，就是我們要提升我們的內視鏡的控制力，達到左右手的平衡，這個關鍵在於用我們用左手臂主導這個內視鏡的旋轉，而用左手指主導內視鏡的大小輪的操控，這個就是整個左手臂主導的示意圖，右手是主導前進後退，輔助內視鏡的旋轉，最重要的左手，我們拇指可以主導大小輪，用中指跟無名指輔助大小輪，所以我們同時有三個指頭會去控制大小輪哦， 在高手的操控狀態底下，我們可以把右手Free出來去操控機械，這跟我們傳統上以右手去hold住這個大腸鏡的操控方式是完完全全不一樣的，有了這樣的一個操控方式，我們可以很自然的用左手去操控整個內視鏡的旋轉，右手只是輔助，用左手去主導這個內視鏡的旋轉這個是做ESD非常重要的一個操控的一個技巧。
困難點三，我們要快速的鑽入黏膜下層，黏膜下層只是薄薄的一層而已哦，我們腸臂大概最薄的地方就是2mm，非常的薄，我們要薄薄的削掉1mm的黏膜下層 1mm的黏膜下層，那個精細度要非常非常高，我們利用的方式呢，是用電刀一刀到底，同時可以進行黏膜下層的注射、切開剝離跟止血，同時把這個所有的步驟用一根刀子去完成，我們的速度就會非常的快，在困難的黏膜剝離的過程當中，我們會使用線圈懸吊法的概念，把整個黏膜瓣把它剝離開來，把它翻開來，這樣就可以讓我們的切割可以在非常好的視野情況底下做更精緻的剝離。
能夠完成困難一、困難二到困難三的這個整個步驟的話，我們基本上就可以拿得到做ESD的操控手法的門票，可以做到這樣的手法，我們才能達到ESD真正的好處，完整切除，降低它的復發率到1%以下。
做完的這個ESD以後，我們還會有一個大大的傷口，在腸道的表面，我們也會利用這個釘子，去把所有的這個傷口，用釘子一排一排的給它釘起來，這樣可以確保這個病人術後不會有穿孔跟流血的風險。
ESD接下來的檢體的處理，也是一個非常重要的步驟，我們必須要用這個標本釘把檢體完整地平鋪開來，釘在這個保麗龍板上，然後再把這個整個標本完整的送到病理科醫師，他才可以幫我們做一個完整的一個病理的精確的診斷。
ESD術後要注意的事項，通常接受ESD手術的病人，我們不會即日出院，它不像一般大腸鏡的檢查可以讓病人做完了以後馬上離開，而是需要留院觀察一到兩天，主要是針對術後是否有出現及時的併發症，這些併發症包括穿孔跟出血，我們確認沒有發生這些併發症了以後，病人就可以開始從口進食清流質的飲食、低渣的飲食、正常飲食然後再回家。
大腸內視鏡黏膜下層的剝離術 ESD 是一門極具挑戰性的內視鏡治療的技術，我們的年輕醫師在內視鏡的診斷跟治療的技術養成的過程中必須要不斷的練習、 累積經驗來提升臨床技術操作的能力，希望能夠在提供患者最佳的內視鏡治療同時，也培養更多的年輕醫師加入這個領域，會嘉惠更多的病人，我們共同來提升這個醫療的品質。